病案首页
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镇 雄 新城 医 院
住院病案首页
医疗付费方式：□ 第 1 次住院 病案号：
姓名： 性别： 年龄: 岁 出生： 年 月 日 职业：
出生地：云南省（市）镇雄县 民族：汉族 国籍：中国 婚姻：已婚 身份证号码：
工作单位及地址： 电话： 邮政编码:
户口地址： 邮政编码:
联系人姓名: 关系: 地址： 电话:
入院日期：2012年月日 时 入院科别：内科 病室： 床号：床 转科科别： 转科日期： 年 月 日
入院日期：2012年月日 时 入院科别：内科 病室： 床号：床 实际住院天数： 天
门（急）诊诊断： 入院时情况： 1危 2急 3一般
入院诊断： 入院后确诊日期：年月日
出 院 诊 断 出 院 情 况 ICD-10 治愈 好转 未愈 死亡 其他
主要诊断：
其他诊断：
医院感染名称：
损失和中毒的外部原因：
病理诊断：
手术、操作日期 手术、操作名称 手术、操作医师 麻 醉
方 式 切口愈合等级 麻 醉
医 师 手术、操作
编 码 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
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病原学检查：1是 2否 病原学诊断名称：
抗生素名称1： 抗生素名称2: 抗生素名称3：
特殊检查1：CT 特殊检查2:MRI 特殊检查3：彩色多普勒 特殊检查4：
特殊检查5： 特殊检查6: 是否对输血病人进行了输血前的9项检查：1.是 2.否 3.部分
过敏药物： HbsAg□ HCC-Ab□ HIV-Ab□ 0.未做 1.阴性 2.阳性
诊断符合情况： 门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 临床与病理□
放射与病理□ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救0次 成功0次
尸检□ 1.是 2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□ 1.是 2.否
随诊□ 1.是 2.否 随诊期限： 周 月 年 示教病例 □ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他 Rh□ 1.阴性 2.阳性 输血反应 □1.有 2.无
输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其他 ml
科主任： 主（副）任医师： 主治医师： 住院医师：
进修医师： 研究生实习医师： 实习医师： 编码员：
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质控护士： 日期：年月日
医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。
