患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度

市一医 吴柏茂

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。

一、目的：

保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。

二、评估范围：

凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。 5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。

6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。 7、住院患者阶段小结时。 8、出院前的病情评估。 9、急诊危重病情判断和评分。 10、专科疾病病情评估。 三、评估时限要求：

普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成, 手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。

四、评估标准与内容：

1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。 2、住院患者病情发生变化、告病重病危、阶段小结时以及实施危重症抢救后，应按照《住院病人再评估表》对患者进行评估。

3、手术患者术前手术风险使用《手术风险评估表》进

行评估。

4、住院患者阶段小结以及出院时，应按照《住院病人再评估表》对患者进行评估。

5、急诊危重病情评估，使用下列标准表格： RAPS － 评价院前或住院病人转运风险

REMS － 预测急诊病人的病死危险性

EWS － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS － 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS － 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险

SCS － 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性

MEES － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 PSS － 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 6、专科疾病病情评估：由各科选定常见、纠纷多发的3-5个病种，并制定出标准格式表格经医务科审定后进行患者病情评估

五、评估人资质要求：

一般患者由具备执业资格的本院医师、护士进行，病重

病危患者的评估必须有主治以上人员及时审签；手术及有创操作同分级管理权限规定的资质要求。

附件一：《住院患者风险评估表》

附件二：《住院患者再评估表》

附件三：《手术风险评估制度》含《手术风险评估表》 附件四：《常用急诊危重患者病情评估评分表》

医务科 2019-6-15

附件一

住院患者风险评估表

附件二 住院患者再评估表

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

附件三 手术风险评估制度

为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，根据《三级综合医院评审标准（2019年版）》，我院特制订手术风险评估制度如下：

一、对需实施手术治疗的患者应进行手术风险评估。

二、对患者进行术前讨论时，其手术风险评估要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，制订出合理、有效的手术方案，并做好术前知情同意工作。

三、术前在对患者按照手术风险评估表内容逐项评估时，术前评估级别超过NNIS 2级（2分），应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。对患者术前评估级别超过NNIS 3级（3分）的按照《手术分级管理办法》中四级手术相关规定进行。

四、经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及家属沟通，征得同意后，做好外请教授或者转院工作。

一、手术风险标准依据

手术风险标准是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下： （一） 手术切口清洁程度

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2019〕187号]。

1.I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

2.Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。

3.Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

4.IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（二）麻醉分级(ASA分级)

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5：如果不手术患者将不能存活；

P6：脑死亡的患者。 （三）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即 “手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。

二、手术风险分级的计算

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）

手术风险评估表

科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 麻醉方式： 手术方式： 术者： 手术日期：

填写者签名/日期：附件四

急诊危重病情判断和评分

潜在危重病评分系统

－ 评价院前或住院病人转运风险 － 预测急诊病人的病死危险性

－ 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 － 对急诊病人去向的分拣和类选治疗

－ 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险

－ 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 － 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

－ 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测

RAPS和REMS评分表

分 值

变量 0 1 2 3 4 5 6

脉搏 70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179 收缩压 90-129 70-89

（mmHg） 130-149 150-179 ＞179 呼吸 12-24 10-11 6-9

频率 25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5 年龄 ＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74

SpO2 ＞89 86-89 75-85 ＜75

RAPS和REMS 评分注意事项： 参数取同一时间点

动态评分24小时最差值是指总分的最差值

血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 测量外周血氧饱和的部位应固定

RAPS和REMS评分与病死危险性对应表

RAPS分值 REMS分值 病死危险率

≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100%

EWS和MEWS

英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS

项目 3 2 1 0 1 2 3

心率（次/min） ＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130

收缩压（mmHg） ＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200

呼吸频率（次/min） ＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30

体温（℃） ＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5

对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应

改良的早期预警评分（MEWS）

项目 评 分

3 2 1 0 1 2 3

心率（次/min） ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130

收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200

呼吸频率（次/min） ＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30

体温（℃） ＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应 EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。 住专科病房甚至ICU的危险增大。 评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。

创伤指数（TI）

部位 皮肤 腰背部肢体 胸部、骨盆 头、颈、腹部

伤型 裂伤 挫伤 刺伤、撕脱伤 弹片伤、爆炸伤、骨折

脱位、瘫痪、血腹

血压 外出血 70-100mmHg 50-70 mmHg ＜50 mmHg 脉搏 正常 100-140次/分 ＞140次/分 无脉或＜55次/分

呼吸 胸痛 呼吸困难、费力、浅快 发绀、血气胸或反 窒息或呼吸停止

或＞36次/分 常呼吸

神志 嗜睡 木僵或淡漠、答不切题 浅昏迷、逆行健忘 深昏迷、再昏迷 TI总分越高，伤情越重 总分≤9 轻损伤，可门诊治疗；总分10～16 中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分 死亡率剧增；总分≥29分 80％一周内死亡

格拉斯哥昏迷评分(GCS)

* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

创伤评分（TS）表

呼吸频率（次/分） 呼吸幅度 收缩压（mmHg） 毛细血管充盈度 GCS总分 等级 积分