血尿的诊断与治疗

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・讲座与综述・　

血尿的诊断与治疗　

刘宝厚①　

血尿可能是严重泌尿系统疾患的重要线索，如　恶性肿瘤，应予以足够重视，详细地进行病因检查，　

免延误诊断和治疗　

１血尿的诊断　

排除假性血尿，如某些食物像辣椒、甜菜和含　

人造色素的食品等，药物如利福平和苯妥英钠等，　血红蛋白和肌红蛋白等，均可使尿液呈淡红色或红　

色，而易误诊为“血尿”，但尿沉渣镜检时没有红细　

胞即可鉴别。月经等污染了尿标本或人为的伪造　血尿，均可造成血尿假象。排除上述因素后，才Ｈｒ　

确定为真性血尿　血尿诊断标准：新鲜清洁中段尿１０　ｍ【，离心　

沉淀（１５ｏ０转／ｍｉｎ，５　ｒａｉｎ）取沉渣镜检，如ＲＥ＝ｉＬ　≥３　

个／ＨＩＰ，Ａｄｄｉｓ计数ＲＢＣ＞５０万／ｌ２　ｈ，即町诊断血　尿　近年来多主张采用１　ｈ屎细胞计数法，细胞不　

易破坏．更为准确而方便，其方法是清晨５点时将　尿排去，并饮水约２００　ｍｌ，准确收集患者５－－８点钟　

３　ｈ的尿液，立即离心沉淀计数ＲＢＣ，所得数按１　ｈ　

折算，如尿ＲＢＣ＞１０万，即可诊断，如ＲＢＣ介于３　万～１Ｏ万／ｈ，属可疑，应结合临床情况考虑　

２血尿的定位诊断　

血尿的量并不能提示病变部位，对血尿病人，　特别是无症状血尿病人，应进行定位诊断检查　

２．１　肾小球与非肾小球性血尿的判断　

（１）尿常规分析：血尿伴有较明显的蛋白尿常　

是肾小球性血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞ｌ　ｇ／　２４　ｈ，或定性＞（十十），则提示肾小球疾病。但应　注意，在重度血尿时，可因低渗尿（＜２８０　ｍｍｏ［／ｋｇ　

－Ｈ，０）会使尿中Ｒｌ　溶船，血红蛋白逸出而增加　

尿内蛋白量．易被误诊为尿蛋白，此时可作尿蛋ｆ＝Ｌｆ　电泳加以区别。如发现０一球蛋白增加，则为血液　

所致　尿中出现管型．特别是ＲＢＣ管型，更是肾小　

球血尿的特征，但是尿沉渣中不常出现ＲＢＣ管型，　用普通显微镜检查，也容易遗漏，如能用位相显微　

＠兰州医学院第二附属医院（兰州７３００３０　镜（ＰＣＭ）检查则较易发现　

（２）尿ＲＢｃ形态分析：当肯定为血尿时，嚷　

ＰＣＭ分析尿ＲＮ７形态，是确定肾小球性血尿的主　

要方法。肾小球性血尿的尿Ｉ出Ｃ形态，大小和血　红蛋白含量均发生改变，称为畸形ＲＮ；，而在非肾　

小球性血尿则尿ＲＢＣ呈均一正形性，其诊断的特　异性和敏感性分别是９２％和９５％，但畸性ＲＢＣ占　

尿ＲＢＣ多大比例，才可以确定为肾小球性血尿，尚　

有争论。一般认为，如畸形ＲＢＣ比率＞８０％，则可　

诊断为肾球性血尿。　

Ｊ比外，用尿ＲⅨ　活体染色后用普通显微镜观　

察，亦可鉴定是否为肾小球性血尿，有报告认为其　准确率为９４％，与ＰＣＭ相比，虽不够准确，但简　

便、迅速和便宜，值得进一步研究。　

近年来有学者采用自动血细胞分析仪作尿　

Ｒｉｇ２平均容积（ＭＣＶ）和分布曲绂测定来作定位诊　

断，如ＭＣＶ≤７２ｆｌ，且分布曲线呈小细胞分布．则　

揭示血尿多源于肾小球，其敏感性达９４％，特异性　达９６％，这种方法客观、准确。　

尿Ｒ／３Ｃ形态和体积的改变，对血尿病人，尤其　

是无症状血尿初筛检查是一个重要步骤，如为肾小　

球性血尿者，不必再作ＩｖＰ、ｃｒ和（或）膀胱镜等有　

损伤性或昂贵的检查，而应进行有关肾小球疾病的　

检查。　２．２上尿路与下尿路出血　

（１）上尿路出血：尿色多呈暗棕色，无膀胱刺激　

征，有时可见有蠕虫样血块，有时伴肾绞痛，有血块　

者通常不是肾小球疾患，而是输尿管，肾盂出血或　

肾肿瘤出血。　

（２）下尿路出血：尿三杯试验对诊断下尿路出　

血很有帮助，第一杯红细胞增多（初段血屎），提示　

为前尿道出血，第三杯红细胞增多（终束血尿），是　

膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血　三杯均　

有程度不同的血尿（全程血尿），则为膀胱颈以　的　

出血。

　维普资讯 http://www.cqvip.com ３血尿的病因判断　

３　ｌ　肾小球疾病　已确诊为肾小球性ｍ尿　等、应根据其临床表现，进行针对陆的筛选检查．　Ｉ予是原技性还是继发性肾小球疾病　

原发性多见有：急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性　

肾炎、ｌｇ　、肾病、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等　继发性多见有：过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾　炎等　

肾活检可提供组织学的确诊依据，对４０岁以　下血尿病人尤有价值，因为肾小球性疾病最多见于　青少年、乓次为中年人。　

３　２非肾小球疾病最常见的原因是肾结＿白　

（２６％）和泌屎系统感染性疾病ｆ占２４％），包括肾　

结核等特殊感染，仅占２　２％～１２．５％镜下血屎者　最终发现有泌尿系统恶睦肿蟮。　

全球路平片是诊断非肾小球性血尿的必要榆　在步骤．９０％的肾结石不透Ｘ光，对诊断有较大的　

帮助　对上尿路病变探查应首选ｌｖＩ　，下尿路病变　ｎ　捡蠢应选用膀胱镜。超声波检查在探查肾细胞　

癌和肾囊肿方面优于尿路造影　ＣＴ扫描对检出　

和确定肿块的范围，鉴别肾囊肿和肾肿瘤有更高的　诊断价值　

４常见肾小球性血尿的诊断与治疗　

４－Ｉ原发性肾小球疾病　

Ｉｌ１急性肾炎　多发于儿童和青少年．临床以　痫急、皿尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征　Ａｓ（）　

淌定度升高，血清补体ｃ　及总补体在起病时下降，　ｓ吲内逐渐恢复至正常　

治疗：仙医主要采取支持疗法和对症疗法　ｔ｝　甜疗　清热利湿，祛风活血法为主．常用白花蛇　

苹、半枝莲、石韦、元参、僵妥　青风藤、白茅根、卅　

眨等．『≈眼血尿加小蓟、紫珠草、蒲黄炭。治疗效粜　患　经济负担轻。　

Ｉ２　Ｉ　Ａ肾病：其特征是反复发作的肉眼向球　

或　持续的镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿一诊断　｛！ｌ专确　．订赖于肾穿．免疫荧光显示系膜区有ｉｇＡ　

．｛Ｌ　

治疗：日前尚无特妹疗法　中医治疗用药与急　皇肖炎＿ｆＪ１似、嘎不过应加重清热解毒，活血化瘀药　物　成分．　Ｊ取得较好的敞果？　

（３）薄基底膜肾病：本病有家族史，故原称为家　曲　良性皿昧．临【耒特点是持续性镜下血尿、兀水　ｒＰ—Ｎ—，Ｐ　匡堡垒　亟翌查　一　望上旦墨三墨童Ｌ期　

肿、高血压、蛋白尿和肾衰　肾穿刺电镜Ｖ肾小球　

基底膜变薄【２６５　ｎｍ）是其病理特征。　治疗：目前无特殊治疗，多数学者主张无需治　

疗　中医治疗尚在探索阶段，根据辨证论治原则、　

一般以肺肾气阴两虚证多见，可用大补元煎加减，　

用药：生黄芪、太子参、生地、女贞子、旱莲草、淮山　药、枸杞子、当归、丹皮、白茅根、茜草等。　

（４）遗传性肾炎（Ａｌｌ：ｘＪ￣综合征）：有明显的家　族史，以青年男陛多见，约占慢性肾炎综合征的　

３％　起病隐匿，小儿时仅有无症状轻度蛋白尿和　反复发生的血尿，约６０％患）Ｌ－Ｉ　为肉跟血尿，常在　

剧烈运动后或上呼吸道感染后加重，肾功能缓进性　

减退，常伴有耳聋．眼异常（圆锥形角膜或球形晶　体　近视、白内障、视网膜病）。　

治疗：无特殊疗法，只能对症治疗，可试用中医　药治疗，肝肾阴虚型，治宜平肝补肾，佐以活血止　

血，方用杞菊地黄汤加减，枸杞子、自菊花、生地、山　

萸肉、女贞子、旱莲草、茯苓、丹戍、生蒲黄、自茅根、　参三七粉（冲粉）。脾肾阳虚型，治宜健脾补肾、佐　

以活血止血，方用无比山药丸加碱：山药、女贞子、　

旱莲草、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、茜草根、参三七粉　（冲服）　

４．２继发性肾小球疾病　（１）过敏性紫癜性肾炎：临床上以皮肤紫癜、出　

血性胃肠炎、关节炎及肾损害（血尿、蛋白尿）而血　小板正常为特征　治疗：采取中西医结合治疗，不仅可减少激素　的副作用，而且对消除血尿有较好的疗效　除使用　

标准激素疗程外．中药可选用清热凉血．活血止血　的药物效果较好．不能一味的使用止血药。我们常　

用的中药有：白花蛇舌草、紫草、石韦、生地、赤芍、　

丹皮、秦艽、小蓟等，　

（２）狼疮性肾炎：已确定为肾小球性血尿，苦患　者为青年女性，面颊部出现过蝶形红斑，常有口腔　溃疡，就应作免疫学检查，如血清ＡＮＡ，抗出　

ＤＮＡ．抗ＳＭ阳性．ｃ＾、（　、ＣＨ　低下，诊断即可确　

定。　治疗：Ｃ＂ＴＸ冲击疗法一标准激素疗程＋中药　的三联疗法较为理想．这不仅能减少肾衰的发生，　

而且能减少激素的用量，减轻　ｒｘ和激素的副反　应，有利于激素的撤减　

５常见非肾小球性血尿的诊断与治疗　

５　ｌ肾结石

在非肾小球性血尿中，由肾结　维普资讯 http://www.cqvip.com ｌｆ】　亘匿靖盒。臣　壁查　至Ｉ旦筮　鲞筻ｌ塑　

仃引起者约占２６％，有肾绞痛时，常伴有肉眼血尿　

或镜下血尿．在无症状的肾结石常因其他原因作ｘ　

线腹部平片时偶然发现　治疗：可根据结石的性质　部位、大小采取柏直　的治疗措施　凡结石≥０　７　Ｃｌｌｌ者，可采用体外震　

波碎石，治疗肾盂、输尿管上段结石。结石小，患者　

健康状况良好者．可采取体位排石或／和中药排石．　常用中药有：太叶金钱草、车前草、石韦、海金砂、冬　萎子、滑石等。有尿路感染者应控制感染。　

５　２腰痛一血尿综合征　多见于年青妇女，　

ｆ］暇避孕药可能是致病原因　临床表现是反复肉　

眼血尿（以正常ＲＢＣ尿为主）肾区钝痛、无或轻度　蛋白尿。实验检查：血纤维蛋白多肽Ａ水平升高．　前列环素Ｌ刺激因子活力减低．肾动脉造影发现　

肾内血管终末端狭窄；核素ＤＭＳＡ肾扫描表现为　节段性肾缺血；肾括捡显示正常的肾小球，叶同动　

脉壁增厚，伴　沉积。　治疗：有些病人在停服避孕药或用抗凝治疗后　

症状可减轻　５　３肾血管异常为“不明原因血尿”的原凼　

之一，常以血尿为唯一表现而无其他临床症状．确　诊有赖于肾血管造影。其病变主要有肾盂和输尿　

管静脉曲张．肾内动脉瘘，下腔静脉或肾静脉先天　畸形，肾静脉血栓形成等。　

左肾静脉受压综合征（即胡桃夹现象）是儿童　血尿中常见的原因，约占３３．３％，其原因是左肾静　

脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，受其压　迫，引起血尿。临床在排除肾小球性血尿及其他继　

发性血尿外，通过超声影像检查见到左肾静脉受　压、扩张，尿中ＲＢＣ形态正常＞８０％，基本上可作　

出诊断。　

治疗：目前尚无有效的治法，国内有学者提出　采用活血通络的中药治疗，有一定的疗效，值得进　

一步研究。　ｌ收稿：２ｏ０１　０７—０３：　

（上接第２７页）　妊高征时的肾脏特征性病理变化是弥漫性肾　

小球毛细血管内皮细胞肿胀，有时系膜细胞肿胀也　较明显．但在分娩后迅速消退，２～４周即恢复正　

常　Ｊ。我们所观察本组病例，妊娠前和妊娠早期　碌检均正常．丽于妊娠中晚期时出现蛋白尿、浮肿、　

高血压．且终止妊娠３个月后虽部分病例浮肿消　

退、血压恢复正常，但尿蛋白仍持续存在且行肾活　检证实肾组织确实存在多种病理改变，因而支持由　于妊娠激发了免疫反应，导致肾脏损害。　

由于初产妇子宫血管结构不如经产妇健全．易　造成子宫胎盘缺血损伤，加之男胎含有母体原来没　

有的性染色体Ｙ抗原，故临床以初产妇男胎的母　

津发病率高且胎儿死亡率亦高，本组资料似符台此　发病规律；妊娠导致的肾脏损害免疫病理示免疫球　

蛋白、补体　沉积较明显，病理类型微小病变、轻　

微病变少见；该组病人肾小球硬化数目相对多似＿ｊ　妊娠期肾血流增加、肾小球高滤过有关。　

综『＋所述，妊娠激发了免疫反应导致肾脏病变　是肾脏疾病常见发病机制之一．妊高征与肾小球疾　病有着相同的免疫反应发病过程，当妊娠终止后蛋　

白尿持续存在应高度重视．积极应用激素和其他免　

疫抑制剂诊治该类病人是临床不可忽视的问题　

参考文献　

１龚建华．早产有关固素的研究中华妇产科杂志，１９９２．２７　（１）：２２　２４　２方国祥妊娠并发急性肾功能衰竭中华肾脏病杂志．　１９８８．４（４）：２３０—２３４　３＋许贤文妊娠与肾脏病王海燕肾脏病学第２版北京：　人民卫生出版社．１９９６　１５９５　１５９６　４　Ｃｏｕｌａｍ　ＣＢ．Ｆａｕｌｋ　ＷＰ，Ｍｅ　ｌ　ｎ＿ｖｒｅ　ＪＡ　ｈｔｍｌｔｔｎｌ￣ｋ＃ｉｃａ］　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｍ　Ｎ∽Ｙｏｒｋ：Ｎｏｒｔｏｌ１．１９９２，５０２—５ｌ６　５　Ｆｓｕｋｉｍｏｆｉ　Ｋ，Ｍａｅｄａ．Ｈ，Ｉｓｈｉｄａ　Ｋ，　Ｉ　ａｌ　Ｔｋ　ｕｆ　ｃＨ）ｘＩ（　ｇ￣ｎｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｃａｌｔｒｏｐｈｉ］ｓ　ｉｎ　ｔ￣ｏｍｍ［ａｎｎ　ｐｒｅｅｃｂａｎｐｚｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｉ￣￣．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｍｅｃｏｌ，１９９３，８１（６）：５３６　５３９　６林其德．妊高征病因学研究的进展中华女　‘科杂志．　１９９７．３２（１Ｉ：３—５　（收稿：２００１—０６　２３　攻修同２０ｔｌＩ　１１　２６）