用药错误案例分析考试
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
用药错误案例分析考试
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单选题（共10题，每题10分）
1.国际上用药错误研究不包含（）方面的问题
A.不合理用药
B.人的疏失
C.无意的违规
D.不正确的行为
我的答案：A
参考答案：A
答案解析：?暂无
2.先进用药安全文化最核心的内容就是（）
A.技术性问题
B.医务人员的认识水平
C.患者安全至上
D.以上都是
我的答案：D
参考答案：C
答案解析：?暂无
3.文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的（）
A.行为方式
B.技术性问题
C.知识水平
D.自觉性
我的答案：A
参考答案：A
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4.个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的（）未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故
A.系统
B.流程
C.工作条件
D.以上都是
我的答案：D
参考答案：D
答案解析：?暂无
5.传统的用药安全文化认为（）
A.用药错误随时都有可能发生
B.通过简化和标准化程序减少错误发生
C.药错误很罕见
D.以上都不正确
我的答案：C
参考答案：C
答案解析：?暂无
6.基于心理学理论的分类为首选方法，具体包括（）
A.基于知识的错误
B.基于规则的错误
C.基于行动和记忆的错误
D.以上都对
我的答案：D
参考答案：D
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7.药物相似的包装外观或标签，有可能造成差错的发生，属于用药差错分级的（）
A.C级
B.B级
C.D级
D.A级
我的答案：D
参考答案：D
答案解析：?暂无
8.处方错误（患者或医嘱），但在发药或给药前被发现；或调配错误，但是在发给患者前或护士给药前被发现，属于用药差错分级的（）
管理因素
薄弱环节督导不到位
其他因素 认知因素
行为因素 违反操作流程 低年资护士缺乏相关药学知识
护士思想不重视
操作不带医嘱转抄本
信息系统不完善 实习护士独立进行操作 护理人力不足
未严格执行查对制度 警示教育不够
未严格执行身份识别制度
给
药
错
误
原
因
分
析
给药错误PDCA循环分析
给药错误
目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化
给药错误发生率为0
1.修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
1.护士长检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
孕１２０例，治愈率６８．３３％。卢翠玲 报
道桂枝茯苓胶囊治疗输卵管性不孕８０
例，第一疗程通畅率５５．０％（４４／８０）。第
二疗程通畅率为８１．２％（６５／８０）。
结语 综上所述，源于汉代张仲景《金匮要
略》中的桂枝茯苓丸，由桂枝、茯苓、丹
皮、芍药、桃仁五味中药组成，方中桂枝
温通血脉，芍药行血中之滞，丹皮消瘀
血，桃仁破血结，茯苓渗泄下行，与桂枝
同用，能通阳开结。全方功能，温通经
脉、活血化瘀，缓消瘕块。用于妇女血瘀
所致下腹宿有瘀块，月经量多或漏下不
止，血色紫暗，多血块，小腹疼痛，或小腹
疼痛拒按，舌质暗红有瘀斑，脉涩或细
者。异位妊娠、计划生育术后出血、子宫
肌瘤、子宫腺肌症及输卵管阻塞性不孕
是妇科门诊的常见疾病，传统中医理论
认为以上几种疾病均为血瘀致病，应用
桂枝茯苓胶囊治疗，确实提高了疗效，避 免了不必要的手术。
参考文献
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儿童用药错误常见类型及案例分析
作者： 来源：中国医学论坛报2015-02-12 第 A-11 版：综合 字数： 2820
首都医科大学附属北京儿童医院药学部王晓玲
用药错误（Medication Error,ME），《医疗机构药事管理规定》将其定义为：合格药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。可见，用药错误可发生在医疗行为的任何环节，并且，不管该错误是否导致不良后果，一旦行为发生即可判定为用药错误。
与成人患者一样，儿童用药错误也可发生在处方、转抄、调剂、给药等多个环节。但由于儿童在疾病的种类、临床表现及预后与成人不尽相同、儿科医疗服务不足、儿童专用药稀缺、药品说明书中“儿童用药”信息严重不足、儿科用药“成人化”及超说明书用药现象普遍等原因，儿童患者可能更易发生用药错误。
给药剂量错误
剂量计算错误
临床医师在开具处方环节，需熟悉本专业儿童常用药物的用法用量，能根据患儿的年龄、体重或体表面积来准确地计算给药剂量。不正确的年龄计算方式如“虚岁”，不规范的体重单位如“斤”等均易导致剂量计算错误。另外，需要注意超重儿童按体重计算给药剂量时可能超过儿童用量上限，造成超剂量给药。
例如，一名10岁患儿，体重70kg，诊断为“上呼吸道感染”。医师处方头孢氨苄25～50mg/（kg·d），按体重计算即为600mg/次，一日4次。由于患儿超重，按体重计算出的一次用量已超过成人剂量（500mg/次）。药师审方时发现，拦截了该处方并及时与处方医师沟通修改给药剂量，未造成不良事件。
处方书写错误
医师处方时要确保医嘱书写清楚，不使用不规范、不明确的缩写，例如，应写“每天一次”而不是“q·d”，后者可能被误认为“q·i·d”（一天四次），或被误认为“0·d”（右眼）。
使用规范的药物剂量单位如“mg”，而不写剂型单位如“片”或“瓶”。在小数表达时，使用引导零如“0.5ml”，而不使用末尾零如“5.0ml”，因为有可能误读导致10倍的过量用药。“units”（单位）应拼写出全名，例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，后者可能被误看为“100”。
