【CN109934723A】一种医保欺诈行为识别方法、装置及设备【专利】

专利名称：一种医保欺诈行为识别方法、装置及设备专利类型：发明专利
发明人：周宇,赵鹏
申请号：CN201910147081.0
申请日：20190227
公开号：CN109934723A
公开日：
20190625
专利内容由知识产权出版社提供
摘要：本申请公开一种医保欺诈行为识别方法、装置及设备，所述方法包括：获取符合预设条件的患者的病历信息，其中，所述患者包括待识别患者，所述病历信息包括入院时间和出院时间；基于所述入院时间和所述出院时间，确定所述待识别患者与其他患者的结伴入院次数；基于所述待识别患者的病历信息和所述结伴入院次数，提取所述待识别患者对应的特征向量；将所述特征向量作为经过训练的支持向量机模型的输入参数，经过所述支持向量机模型的识别后，输出对所述待识别患者的识别结果，其中，所述识别结果用于反映所述待识别患者是否发生医保欺诈行为。

本申请能够智能化的及时识别医保欺诈行为，以便对其进行有效处理，从而避免医保基金的损失。

申请人：生活空间(沈阳)数据技术服务有限公司
地址：110179 辽宁省沈阳市浑南新区新秀街2号
国籍：CN
代理机构：北京集佳知识产权代理有限公司
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(19)中华人民共和国国家知识产权局(12)发明专利申请(10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请号 202011483005.6(22)申请日 2020.12.15(71)申请人 中国人寿保险股份有限公司地址 100033 北京市西城区金融大街16号(72)发明人 张洪涛　鞠芳　(74)专利代理机构 北京风雅颂专利代理有限公司 11403代理人 李翔(51)Int.Cl.G06Q 40/08(2012.01)(54)发明名称一种保险行业理赔反欺诈识别方法及装置(57)摘要本说明书一个或多个实施例提供一种保险行业理赔反欺诈识别方法及装置，通过获取待测保单的数据，利用反欺诈分析模型对数据进行评估分析，判断待测保单是否为高风险保单，对于高风险保单，将其可疑点与理赔欺诈手段知识库进行比对，从而输出认定的风险点，不仅可以评估出待测保单的欺诈风险大小，还可以给出评估为欺诈的具体原因，即导致该保单存在高风险的风险点，方便后续调查取证工作的展开，规范整个作业流程，提高作业智能化水平，节省人工工作量。

权利要求书2页 说明书6页 附图1页CN 112561713 A 2021.03.26C N 112561713A1.一种保险行业理赔反欺诈识别方法，其特征在于，包括：获取待测保单的数据；获取预先生成的反欺诈分析模型基于所述待测保单的数据的分析结果，判断待测保单是否为高风险保单，并得到高风险保单的可疑点；将得到的高风险保单的可疑点与预先生成的理赔欺诈手段知识库进行比对，判断所述高风险保单的可疑点是否属于所述理赔欺诈手段知识库中的高风险因子，输出符合判断条件的所述高风险保单的可疑点为认定的风险点。

2.根据权利要求1所述的保险行业理赔反欺诈识别方法，其特征在于，所述待测保单的数据包括但不限于投保人收入、累计保费、投保人年龄。

3.根据权利要求1所述的保险行业理赔反欺诈识别方法，其特征在于，所述判断待测保单是否为高风险保单包括，获取所述反欺诈分析模型基于所述待测保单的风险评估值，判断获取的所述风险评估值是否高于预设评估值。

(19)中华人民共和国国家知识产权局(12)发明专利申请(10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请号 201911383476.7(22)申请日 2019.12.28(71)申请人 哈尔滨工业大学地址 150001 黑龙江省哈尔滨市南岗区西大直街92号(72)发明人 孙佰清　鲍鑫　王天辰　高稳　王思霖　(74)专利代理机构 北京君恒知识产权代理有限公司 11466代理人 余威(51)Int.Cl.G06Q 40/08(2012.01)G06Q 30/00(2012.01)G06N 20/00(2019.01)(54)发明名称一种基于购药记录的医疗保险欺诈检测方法(57)摘要一种基于购药记录的医疗保险欺诈检测方法，属于药品欺诈检测方法领域，本发明提供一种能够精准提取医疗保险欺诈信息、操作便捷、适用性强的基于购药记录的医疗保险欺诈检测方法。

本发明中，通过机器学习算法构建欺诈者分类模型；对模型输入患者信息和购药信息，建立患者-药品二部图；根据患者-药品二部图，建立药品单模投影图，形成药品链；利用关联链式算法将药品链分为正常链和异常链；将正常链和异常链分别通过余弦相似度公式计算相似度；保留相似度不为0的异常链和正常链的对比组合；去除组合中异常链和正常链中相同的产品，保留其他药品；将剩余药品合成欺诈链，输出欺诈链。

本发明主要用于检测欺诈患者的欺诈行为。

权利要求书1页 说明书7页 附图4页CN 111105317 A 2020.05.05C N 111105317A1.一种基于购药记录的医疗保险欺诈检测方法，其特征在于，它包括以下步骤：步骤S1、通过机器学习算法构建欺诈者分类模型；步骤S2、对所述模型输入患者信息和购药信息，建立患者-药品二部图，所述患者信息包括正常患者和欺诈患者；步骤S3、根据患者-药品二部图，建立药品单模投影关系，形成药品链；步骤S4、利用关联链式算法将步骤S3所述的药品链分为正常链和异常链；步骤S5、将正常链和异常链分别通过余弦相似度公式计算相似度；步骤S6、去除相似度为0的正常链，保留相似度不为0的异常链和正常链的对比组合；步骤S7、去除组合中异常链和正常链中相同的产品，保留其他药品；步骤S8、将剩余药品合成欺诈链，输出欺诈链。

专利名称：一种医疗保险的风险识别方法、装置、介质及电子设备
专利类型：发明专利
发明人：施玮,伍健,张书献,朱群,唐辉,鞠芳,曾勇国,赵宏阳,俞浩,刘莹,赤诚
申请号：CN202011490453.9
申请日：20201216
公开号：CN112541831A
公开日：
20210323
专利内容由知识产权出版社提供
摘要：本发明实施例公开了一种医疗保险的风险识别方法、装置、介质及电子设备。

该方法包括：若检测到符合预先配置的识别方法应用范围的医疗保险理赔事件，则获取赔案信息；其中，所述赔案信息包括投保信息和理赔请求信息；将所述赔案信息输入至预先训练得到的理赔智能风控模型，根据所述理赔智能风控模型输出的结果，确定所述赔案信息的风险等级；若所述赔案信息的风险等级不符合预设条件，则将所述赔案信息发送至人工风险核对队列；根据所述人工风险核对队列的核对结果，进行赔案处理及后续流程。

本技术方案，可以实现对高风险的案件进行智能识别，并且能够简化工作人员的作业流程，提高健康险赔案的处理效率。

申请人：中国人寿保险股份有限公司
地址：100000 北京市西城区金融大街16号
国籍：CN
代理机构：北京市炜衡律师事务所
代理人：王加莹
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