朝阳区医保中心第二季度定点医疗机构

朝阳区医保中心第二季度定点医疗机构监督检查问题反馈及重点政策通知第一部分：问题反馈朝阳区医保中心监督检查及费用监察部在2009年第二季度共对辖区内定点医疗机构检查101次，其中三级医院6家，二级医院2家，一级57家，社区卫生服务站31家，门诊部4家，药店1家。

检查按照年初制定的《朝阳区医疗保险定点医疗机构百分制考核实施细则》标准进行，现将我中心日常检查及审核中发现的问题分析如下。

一、住院就医管理方面：检查有住院病人定点医疗机构48家。

住院就医管理方面主要从合理用药、合理检查治疗、合理收费、病历及手册管理四方面进行。

在合理用药方面有27家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的56.3%；合理收费方面有21家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的43.8%；合理检查治疗方面有13家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的27.1%；病历及手册管理方面有11家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的22.9%。

1、合理用药方面：问题主要体现在超限Array级、超说明书、适应症、超量用药及医嘱与实际用药不相符。

如：头孢唑嘛用于预防用药、头孢呋辛钠超说明书用量、医嘱为“丹参酮”，收费及实际用药为“丹参酮ⅡA”等。

根据《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定，要严格按照国家食品药品监督管理局对药品规定的适应症范围使用目录内药品。

超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，不纳入医疗保险基金支付范围。

此类问题不属于医疗技术问题，主要是医务人员不了解自己的医疗行为是否符合医保相关规定，建议定点医疗机构医保办公室加强对医务人员医保基础政策的培训，以便医务人员的医疗行为符合医保相关规定。

2、合理检查治疗方面：在检查治疗方面，不合理的检查治疗项目最为突出，例如：化验检查项目“CEA”正常，但在其它化验检查打包收费中重复检查此项。

另外还存在医嘱与病历记录不相符的问题如24小时动态心电图有医嘱，患者未做相关检查而医嘱未取消，病程无相关记录。

报告记录不留存、护理记录不齐或与病情记录不相符等问题容易在医患纠纷中为医院带来不利，建议各医疗机构对本单位检查治疗的合理性认真分析，深入考核病历质量，在提高诊疗水平的同时，避免自身医患纠纷，做好自我保护，同时还要细化管理，更好的为参保人服务。

3、合理收费方面：为追求利益最大化，医疗机构在多收费和挂靠其它项目收费方面出现较多的违规行为，例如有些医院在“CT”检查项目中按部位收费，“肾动脉支架植入术”按“大血管球囊扩张+支架植入术”挂靠收费。

在物价规定中“CT”收费是按人次收费；关于“大血管球囊扩张＋支架植入术”医保基金界定的支付范围是：凡定点医疗机构为参保人员进行主动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、髂总动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉和髂总静脉大血管球囊扩张＋支架植入治疗的，按“大血管球囊扩张＋支架植入术”收费，“肾动脉支架植入术”不在此收费范围内。

望各医疗机构借鉴其它医疗机构的前车之鉴，多部门联合对本单位物价收费情况开展自查，保障参保人的利益，确保医保基金的安全。

4、病历及手册管理方面：主要问题出现在住院病人历史信息未登记或漏登记，此种现象易造成费用分解错误，或起付线扣除错误，所以要求各医疗机构要及时对历史信息进行登记。

另外有些在院病人未留存《北京市医疗保险手册》（以下简称《手册》），根据京医保发…2004‟11号文件要求定点医疗机构为参保人员办理住院登记时，应收取、留存参保人员的《手册》，办理出院结算手续后再将《手册》返还参保人员。

在院病人不留存《手册》首先不利于历史信息的登记，其次不利于身份的识别，还可能会造成参保人员到其他医院就诊发生重复的门诊或住院费用。

各医疗机构医保办公室要对此项工作有高度敏感性，对职能科室强调此项工作的重要性。

二、门诊就医管理方面：检查中对85家医疗机Array构进行门诊就医考核。

在门诊就医管理方面主要从综合管理、处方书写、物价收费、信息系统、实名制就医、其他不符合医保规定六方面进行。

在综合管理方面有5家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的6%；处方书写方面有50家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的58.8%；物价收费方面有1家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的1%；信息系统方面有44家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的51.8%；实名制就医方面有5家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的5.9%；其他不符合医保各项政策规定方面有11家医疗机构出现违规，占所查医疗机构的12.9%。

1、综合管理方面：今年我中心要求各定点医疗机构加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训，建立定期培训的机制，为做好医保工作打下基础。

目的在于使医务人员更好的掌握医保政策、执行医保政策、向参保人宣传医保政策。

在日常检查工作中仍有个别医疗机构没有对医务人员培训，而没有进行培训的定点医疗机构在医保政策方面医务人员了解较少，存在的问题也比较多。

2、处方书写方面：方管理办法》，在对医疗机构的检查中处方书写的问题最为常见，其中处方修改无医师签字，药品使用非通用名称的；处方未注明服法用量；超限级、超量、超目录、超说明书、非适应症用药等问题发生频率较高。

超限级、超量、超目录、超说明书、非适应症用药等问题涉及医保基金安全，如腺苷钴胺超说明书适应症用药，一些中成药超量或超说明书用药情况比较多；处方修改无医师签字及处方未注明服法用量等问题存在医疗纠纷隐患。

通过对常见问题的分析，还是凸现医务人员对《处方管理办法》的学习及医保相关政策掌握不够，医疗机构对医务人员的宣传培训不到位。

3、物价收费方面：门诊就医管理方面物价收费较为规范，仅有个别医院口腔科治疗的自费项目按可报销项目开具票据，存在侵犯基金安全的行为。

望各医疗机构对本单位口腔科、中医治疗科、理疗科室进行关注，指导物价收费，规范医疗行为，《朝阳区基本医疗保险补充协议》中对此已做出明确要求。

4、信息系统方面：2009年5月15日北京市朝阳区劳动和社会保障局下发《关于印发<朝阳区定点医疗机构社会保障卡就医实时结算工作实施方案>的通知》中要求各医疗机构在2009年6月30日前完成目录库对照工作，此项工作直接涉及数据上传的准确性，进而影响院端与经办机构的费用结算，给医疗机构造成损失。

目前“三大目录”维护仍有不准确的现象。

如中药煎药费自2009年4月1日起可报销，个别中医院仍维护为自费项目；限级别用药未维护为自费药品，如：氯雷他定为限二级以上使用且为部分负担，一级医院应将此药维护成丙类。

数据上传不准确是较为突出的问题，主要是院端HIS系统所使用的名称或者编码与系统库中不一致，再有就是上述维护不准确的。

随着持卡结算工作的逐步推进，各医疗机构应派专人负责信息系统维护。

5、实名制就医方面：实名制就医工作在随机抽查中仅有个别医疗机构出现违反相关规定的行为，在门诊就医中医生未按要求查看参保人医疗手册及家属代开药医院未按照文件规定进行备案（京医保发…2007‟55号）。

虽然实名制就医工作不是本季度存在问题的主要方面，但是今后此项工作仍是我们监督检查的工作重点。

2009年6月5日朝阳区医疗保险事务管理中心下发《北京市朝阳区基本医疗保险定点医疗机构实名制就医管理办法（暂行）》，望各医疗机构应严格按相关要求执行。

今后朝阳区医保中心监督检查及费用监察部将加强对较为集中的问题的检查力度，望各医疗机构结合自身存在的问题，加强对本单位医保工作的全方位管理，加强对医务人员的培训，物价部门对本单位各收费环节定期检查，确保医保基金的安全和参保人的利益。

第二部分：门诊划卡结算工作中出现问题的处理预案为确保持卡就医、实时结算工作的顺利启动，平稳运行，根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17号）的精神，为应对持卡就医、实时结算工作出现的突发问题，医疗保险经办机构和定点医疗机构要制定工作预案，特提出如下要求，望结合实际情况加以落实。

对定点医疗机构的要求：(一)成立应急小组定点医疗机构在持卡实时结算前成立应急小组。

应急小组由院长任组长，主管院长任副组长，医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。

应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案，及时解决和化解实施过程中的各种问题，保持与市、区县医疗保险事务管理中心和首都信息发展股份有限公司的联系，保证突发事件得到妥善解决。

(二)制定解决问题的应急方案应急方案由定点医疗机构根据本院工作特点具体确定，但应充分考虑以下问题：1.持卡就医、实时结算政策宣传不到位，导致参保人员对实时结算理解错误（1）可能出现的问题①参保人员对政策理解有误，进而引发争议。

②参保人员未按宣传材料的要求将实时结算前及双轨运行期的医药费及时申报，造成参保人在实时结算时与自己所预计的交费金额不同，引发争议。

（2）应急处理办法①对参保人做好解释工作，明确参保人员全额垫付的医疗费用在一个年度内可随时申报，告知申报医疗费用的流程，并劝说参保人员尽快申报本人全额垫付的医疗费用。

②定点医疗机构应在挂号、收费大厅派专人疏导，并设持卡就医、实时结算咨询台，负责对实时结算相关政策、业务流程进行解答，一旦发生参保人员对政策产生误解，应由相关人员引导到咨询台做进一步解释工作，避免在收费窗口滞留，影响交费秩序。

2.院内软硬件不到位，造成收费速度慢，排队等候时间延长，引发矛盾。

（1）可能出现的问题①计算机设备配臵低，运行速度慢，引发排队交费等候时间过长。

②收费人员业务不熟练，操作速度慢，造成排队交费等候时间过长。

③收费人员未按常规操作或误操作，影响系统速度甚至中断操作，造成排队交费人员增多。

④收费窗口少造成排队交费人员过多。

⑤院内HIS系统改造不完善，造成系统运行速度慢，排队人员增多。

⑥系统读卡时间、卡激活时间长，造成系统运行速度慢，排队人员增多。

（2）应急处理办法①定点医疗机构在持卡就医、实时结算工作实施前，应确保本院计算机设备达到实时结算工作要求，对不能满足工作需求的设备及时进行更换。

②加强对收费人员的基本功训练及相关新业务操作培训，以满足实时结算工作需要。

③挂号、收费窗口少的医院必须增加备用收费窗口，一旦出现排队人员过多等情况，立即启动医院备用窗口。

④做好对本院结算系统的开发及测试，优化系统。

⑤业务量大的定点医疗机构设专人关注本单位各窗口读卡及卡激活时间，一旦时间过长，应及时向区县医保中心专管人员汇报；同时，启动医院备用收费窗口，派专人到现场做好解释、安抚工作。

3.多次读卡失败，导致参保人员排队等候时间延长，引发矛盾。

（1）可能出现问题由于社保卡损坏等原因，造成多次划卡系统不能识别，排队交费时间延长。

（2）应急处理办法定点医疗机构在收费大厅等位臵设臵咨询台，当出现多次划卡系统不能识别时，要引导参保人员到咨询台由专人进一步了解情况，如是收费窗口读卡设备等问题应马上通知医院有关部门解决；如是社保卡损坏，应提供一个纸介的补卡流程介绍，一次性告知参保人员补卡程序及所需材料。