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某厂脱硫工段管道坠落未遂事故
一、事故经过
某化工厂2014年中修期间,脱硫一根碳钢管腐蚀严重,需要更换为不锈钢管,检修方案中要求,带法兰的位置由钳工拆卸，没有法兰的位置需要由管焊工切割，其中一段管道距离地面高3米，钳工张某和胡某在办理好票证落实好安全条件后开始拆卸该管一端的法兰，管焊工在动火作业证办理好后开始切割管道另一端的弯头位置焊缝处，法兰拆开后，管焊将另一端也同时切割开，此时管道在支架上转动，管道不固定状态突然坠落，砸向地面，正在管道下方的人迅速撤离，未造成人员伤害。
二、事故原因
1、现场不同工种作业沟通不到位；
2、作业前未进行工作危害分析；
3、管理干部不在现场，中修期间作业位置较多，车间管理干部无法全部顾及；
三、经验借鉴
1、不同工种作业，相互一定要沟通到位。
2、作业前必须进行全面的工作危害分析。
3、存在风险的作业管理干部必须在现场指导。
未停机检查设备险被平衡块击中案例提供者：纯梁采油厂采油二矿陈修亮【事件回放】1998年12月的一天，一个班长向我汇报说一台游梁式抽油机中轴承有异响。
我赶到井上后，为了找到异响的原因，没有停抽，又因为曲柄会经过支架的梯子，因此我从支架内部爬至中轴承处，站在支架支撑角钢上，开始仔细倾听响声来源，从这面爬到那面，都没有听准。
当我再次将头部侧着向中轴承后部靠近，以便能更好地观察到问题时。
突然，我感到头顶一暗，好像有一个庞然大物压了下来，我下意识地把头躲向下方，待到黑影离开我的头顶时，我才发觉这是抽油机的游梁在做上下的往复运动。
在这个过程中，一个钢制结构体又从我的脸前相错而过，原来这是作业时吊装游梁放置中轴承的固定架。
我把身子从支架侧面上站直，看着这个装置，不禁惊出了一身冷汗。
【个人感悟】事后想来，如果当时游梁正处于下行阶段，我会有时间把头部靠近中轴承，但在游梁转向上行后，我将不能及时察觉危险，而游梁和固定架的距离差不多只有5厘米，那时，我的头肯定会被挤在这个间隙内，我不敢想下去了。
【专家点评】这是一起典型的违章作业事件，在未停机的情况下对抽油机进行维修，抽油机在运转过程中由于转速较慢加之人员安全意识不高，存在侥幸心理，在这种情况下极易造成人员伤害。
中国石油化工集团公司《高处作业安全管理规定》第四条规定：进行高处作业前，针对作业内容，应进行危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。
胜利油田《采油(气)专业安全生产禁令》第六条规定：严禁不停机进行抽油机维修、保养作业。
拆卸水表未泄压疏忽大意险伤人案例提供者：纯梁采油厂采油一矿楚世玲【事件回放】2005年8月13日，我们站配水间某井水表即将超检，于是我与班长准备进行更换。
我在配水间关闭上下流闸门，班长去库房取棉纱和黄油，倒完流程我便开始拿起扳手拆卸水表压盖，却发现螺丝特别紧。
这时，班长取东西进来，我对他说：“快来，这螺丝太紧了，咱俩一起卸。
”他在向我走来的时候瞥了一眼压力表，压力表上显示着27MPa，他便问我：“你泄压了吗？”我顿然醒悟：我忘记泄压了！难怪压盖螺丝那么紧，是因为压力的原因！27MPa啊！我拍着脑袋瓜说：“啊！我忘记了！”泄压后，螺丝很轻松就卸松了，班长一边忙着手里的活，一边教育我：“不泄压就卸螺丝，太危险了，万一水柱刺到身上会要人命的··”后来，还对我讲了几件类似的事故，我听了真的很后怕。
HSE事故事件报告
自查报告。
日期，2022年10月15日。
地点，XX工厂。
事件描述：
在10月15日上午，发生了一起HSE事故事件。
一名员工在操作机器时不慎被夹伤，导致严重的手部受伤。
事故发生时，员工正在进行设备维护保养，但由于操作不慎，导致了这起严重的事故。
事故原因分析：
经过调查和分析，我们发现这起事故的原因主要有以下几点：
1.员工操作不规范，员工在操作机器时没有按照标准操作程序进行操作，导致了事故的发生。
2.缺乏安全意识，员工对机器的危险性和操作规程了解不足，缺乏安全意识和防范意识。
3.设备维护保养不到位，机器设备的维护保养工作存在疏漏，导致了机器的安全隐患。
改进措施：
针对以上事故原因，我们已经采取了以下改进措施：
1.加强员工培训，对所有员工进行安全操作规程和设备维护保养的培训，提高员工的安全意识和操作技能。
2.设备安全检查，加强对机器设备的安全检查和维护保养工作，确保设备的安全性和稳定性。
3.建立安全管理制度，建立健全的安全管理制度，加强对员工的安全教育和培训，确保员工遵守安全操作规程。
结论：
通过这次事故事件，我们深刻认识到安全生产的重要性，我们将以此为教训，加强安全管理工作，提高员工的安全意识，确保公司的生产运营安全稳定。
同时，我们也将不断总结经验，改进工作，做到预防为主，确保类似事故不再发生。
报告人，XX 公司 HSE部门。
日期，2022年10月20日。
加油站未遂事故案例
案例一：油罐车卸油后晃车卸余油拉断罐车海底阀事件经过：2020年6月9日10时许，驾驶员某驾驶油罐车在某加油站卸完油后，为卸尽车余油，在卸油管仍与油罐车、油罐同时连接的情况下即进行晃车。
在晃车过程中，某误操作（将倒档挂成二档），车辆行驶幅度过大，将罐车海底阀拉断。
事件未造成其他设备损坏与油品泄露。
原因分析：承运人员安全意识淡薄，图省事，采取不规的卸余油方式，在未取下卸油管的情况下既进行晃车，加之业务技能不熟练，导致事件发生。
加油站监卸人员卸油作业现场监管不到位，未能与时制止承运人员的不安全行为间接导致事件发生。
经验教训：此次事件虽未造成严重后果，但通过晃车卸余油带来的安全隐患必须引起我们的高度重视。
晃车卸余油一是易造成罐车剩余油品产生、聚集静电，晃车完毕接卸余油时，一旦未能有效连接静电接地线，极易引发火灾事故，类似事故已在系统发生并造成了严重损失。
二是油罐车在加油站站急速行驶晃动，给站员工与进站加油人员人身安全带来威胁，极易造成交通事故。
各企业要吸取此次未遂事件的经验教训，切实加强加油站油罐车卸余油的管理。
防措施：企业要加强对承运商司运人员的教育培训，完善相应的规
章制度，明确要求油罐车卸余油要通过规的方式进行，如在指定地点，利用地形坡度等方式。
严格执行禁令和纪律，结合“我要安全”主题活动，落实规章制度，规操作行为，进一步强化加油站卸油环节的安全数质量管理，加油站油品监卸人员要切实负起责任，与时发现并有效制止违章行为。
加油站高处作业事故未遂案例
施工人员不系安全带违规进行登高作业事件经过：2020年5月6日，某加油站正进行改造施工作业。
加油站站长在对施工现场进行安全检查时发现一名施工人员在未系安全带、无任何防护措施的情况下，站在约8米高的脚手架上进行作业，同时地面另一名施工人员还在推移脚手架予以配合，非常危险。
经加油站站长与时制止，外来施工人员停止了违章作业，事件未造成人员伤亡。
原因分析：此次未遂事件的发生虽有施工人员安全意识差，存在侥幸心理的原因，但企业作业票据签发不认真、走过场，安全教育培训流于形式、缺乏针对性，对承包商施工作业现场安全监督管理不到位是事件发生的主要原因。
经验教训：此次未遂事件中，企业虽为施工人员办理了登高作业票，也进行了安全教育和考试，但施工人员仍然冒险违规操作，反映出企业对外来施工人员的安全教育针对性不强、考核不到位，施工人员未能真正认识到违规操作的危险性，违规操作、冒险操作。
系安全带是高空作业最基本的安全防护措施，企业管理人员在相关防护措施均未落实的情况就签发登
高作业票，反映出作业票据签发极不认真，监督管理严重缺失。
外来施工人员来源复杂，素质参差不齐，野蛮施工、鲁莽作业时有发生，作业票据签发作为监督管理中的重要一环，必须严格管理。
防措施：考核承包商的安全业绩，如确为承包商管理的问题，按照企业安全管理规定或与承包商签定的安全协议，取消承包商为我方服务的资格。
对承包商的安全教育要注重实效，要结合施工作业的特点和相应的事故案例把危害讲清楚，把我方的规章制度要求讲到位，并严格考核。
进一步强化作业票据签发管理，加强相应管理人员的专业培训和教育，增强工作责任心和工作能力，确保安全防护措施得到有效落实。
加油站典型未遂事故案例
7月24日晚23:47分，贵州坪东加油站内加油车辆很少,一辆车号为闽A52473的皮卡
车驶入该站加油，司机把车直接开到3#柴油机旁,未等加油员来服务，下车就顺手把加
油IC卡放入卡槽里准备加油。
坪东加油站站长凭借多年的经验，从车辆的外观和发动
机声音发现这辆车是汽油发动机，不能加注柴油。
站长立即上前询问司机该车是汽油车
还是柴油车,该驾驶员说车是向朋友借的,为了赶时间，希望能快些给他加油,否则就会误
了他的事了，还没有意识到自己的车是汽油车不能加柴油的问题。
在站长耐心的解释下，经过和车主联系才确认了该车为汽油车，避免了一起错加油品事故。
案例分析：
这是一起因驾驶员对车辆不熟悉引发的油品质量未遂事故。
而由于加油站在平时的
工作中注重基本功的训练，没有因为驾驶员的马虎和粗心带来更大的麻烦，也避免了一
起质量事故，嬴得了客户的信赖。
作为中石化的服务窗口,不断提高服务意识和服务水平，练好服务基本功，也是提高服务质量、赢得客户的有效方法。
工作要求：
在为顾客服务的过程中，细心细致，是我们搞好服务的必要前提，基本功的训练是
提升服务水平的保证，只有在平时强化基本功的训练和学习，注重知识的积累，处理问
题才能充满自信，迎刃而解，才能避免因为“马虎”、“粗心”造成事故。
2．
未遂事故之油站火情
案例经过：09年2月23日9点40分，贵F36066号柴油车进入甘棠加油站加油。
在驶进4号加油岛5米处突然起火燃烧（系该车燃油管磨穿所致）。
当班班长梁先发、加油员赵光祥发现火情后，立即关闭加油机，停止加油，拦住着火车辆，并大声呼救。
同时，梁先发、赵光祥、刘贵建、张建等在站员工在站长的带领下立即赶赴现场，使用3#、4#灭火器进行灭火。
高玉仙、张敏两人关闭站内电源后，立即对站内加油车辆及人员进行疏散，展开现场警戒。
由于加油站平时预案演练到位，在短短几分钟内，即9点45分，着火车辆火灾被扑
灭，加油站扑灭火灾后对现场进行拍照并清理现场，站长刘显军电话报告片区ME。
危害分析：1.如果当班员工安全意识不强，不能及时发现车辆着火险情。
那么，着火车辆驶到4号加油岛时发生爆燃，将引燃4号加油机，将导致加油站发生更为严重的火灾爆炸事故；2.如果员工没有进行灭火作战的演练，在突发火情面前惊慌失措，束手无策，延误灭火的有利时机，致使初期火灾扩大，后果不堪设想。
经验教训：一是加油站员工要具备高度责任心和强烈的安全意识，随时关注站内外发生的情况，及时汇报、及时采取措施正确处置；二是要加强日常培训和应急预案演练，只有平日多用功，应急状态下才能熟练、正确的处置突发事件；三是加强日常检查，确保消防器材、设备设施处于良好状态，应急情况下能派上用场。
3.
加油站卸油闪火未遂事故
事件发生经过：
2009年7月24日9时45分，某加油站站长卸油监护时发现，所进14000升93号汽油已卸油40分钟尚未卸完，卸油管线油品流速很慢并伴有油气回流罐车现象，认为储油罐内油气压力大，造成卸油慢，为使油品尽快卸尽，于是便打开一次油气回收快速接口闷盖，这时急速的油气从快速接口处喷出并出现闪火，站长和计量员立即用石棉被进行覆盖，事态没有进一步扩大，整个过程无人员伤亡及财产损失。
事件原因分析：
该加油站于2009年5月份新形象改造营业，并试点安装了OPW一次、二次、三次油气回收系统，因运油罐车没有改造接收油气，致使一次油气回系统未启用。
当天运油罐车卸油时，加之二次、三次油气回收系统真空泵损坏停用，加油站油罐压力真空阀的通气量无法满足卸油时产生的大量油气排除，致使油气在加油站储油罐内积聚形成一定正压，这是造成事件的根本原因；卸油监护人员接卸油过程中打开一次油气回收管线快速接口闷盖是造成事件的直接原因；设计、设备供应及安装部门，对一次油气回收系统不能正常使用现状技术交底不够，并且加油站员工未得到油气回收系统操作培训是造成事件的主要原因。
经验教训：
此次事件反映出，设计施工单位技术交底不够，在生产工艺存在缺陷时，使用部门没有制定相应安全措施。
加油站开业前未按规定开展人员培训，使用人员对新工艺新设备了解和掌握不足。
同时反映出各级管理人员对基层上报的问题，没有认真及时研究解决。
整改防范措施：
一是对运油罐车进行改造，启用加油站一次油气回系统；二是根据油罐车改装后实施的卸油工艺，修改加油站卸油操作规程；三是对一次油气回收系统快速接口前加装快速球阀；四是组织员工开展油气回收系统知识及操作培训。
