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严重精神障碍管理服务流程一：服务对象辖区居住3个月以上居家严重精神障碍患者。
包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，以及依据《严重精神障碍管理办法》发病报告的患者。
二、患者发现（一）、线索调查由乡、村医生完成，要求常态化、随时发现随时进行。
（二）、精神专科医疗机构：发病报告、出院信息录入（三）、信息流转通过社区与精神专科医院在《国家严重精神障碍信息管理系统》内流转。
使患者在社区与社区之间，专科医院与社区之间的动态流向实时对接。
三、患者诊断乡、村通过线索调查发现的患者，需经精神专科医院具有资质的专科医师复核诊断确认。
四、患者登记（一）、建档：除为患者建立居民健康档案外，填写《严重精神障碍患者个人基本信息表》、《严重精神障碍患者个人信息补充表》。
（二）、知情同意：征求患者及其监护人的意见，签订《知情同意书》。
同意纳入管理的，录入国家信息系统在管患者信息库中；不同意纳入管理的，录入国家信息系统非在管患者信息库中。
五、患者随访（一）、稳定患者（危评0级），3个月随访一次；基本稳定患者（危评1-2级），1个月随访一次；不稳定患者（危评3-5级），2周一次。
（二）、每半年应至少面访一次，不能全部为电话随访。
（三）、失访患者，需填写《严重精神障碍患者失访/死亡登记表》并上报。
（四）、每年在征得患者家属同意的情况下体检一次，体检项目：血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。
（五）、危险性评估，每次随访都需评估。
共分0—5级六个等级。
口诀：0无；1骂；2砸；3出门；4持续打砸，针对人；5级持械持物，无法控。
危险性评估3级以上患者，应每月汇总上报，并报告同级政府及公安部门。
（六）、精神发育迟滞不伴发精神障碍的，可以每年随访一次，无需网络报告。
六、应急处置（一）、①病情复发②有危害公共安全行为③自杀、自伤行为④急性药物不良反应及伴发急性躯体疾病4类人员应进行应急医疗处置。
严重精神障碍管理治疗工作服务流程核心信息卡国家精神卫生项目办公室北京大学第六医院公共卫生事业部专业的医院服务温馨的社区服务有希望的患者家庭•严重精神障碍属于慢性疾病，需要全程管理和治疗服务•该服务包括医院和社区两大部分，相互链接，彼此支撑，最终惠及患者家庭专业蓝+温馨粉=希望绿严重精神障碍全程服务示意图2精神专科人员：医院服务+社区指导+健康教育诊断治疗发病报告康复指导双向转诊应急医疗处置技术指导人员培训健康宣传信息管理人员档案管理数据录入数据质控分析报告信息安全系统维护基层精防人员线索发现患者建档定期随访个案管理信息采集体检监测康复指导宣教支持双向转诊应急医疗处置各类卫生人员主要职责3社区服务团队基层医护人员随访、康复指导、采集信息、宣教等公卫人员协调社区及信息系统管理等社会工作者协调资源，寻找发展或回归社会的机会康复师/心理师指导患者躯体及心理康复民警、街道、乡镇、村/居委会人员参与管理及应急处置残联及民政人员提供生活保障及医疗救助家属/群众线索提供等服务内容及人员随服务对象及其不同疾病状态时的需求而变化社区服务需要团队合作44经费来源基本公卫项目686项目新农合城镇居民保险城镇职工保险其他来源公安项目民政项目残联项目•经费范畴•治疗+管理+生活•使用原则•多渠道整合•合理合规•报销原则•医保先报•减少报销环节686项目＝严重精神障碍管理治疗项目患者管理治疗经费来源5•在本辖区内有固定居所-家庭-康复与照料机构、监管场所等•连续居住时间半年以上包括疗养院、养老院、托养机构等服务对象-常住人口中的患者6•精神分裂症•分裂情感性障碍•偏执性精神病•双相情感障碍•癫痫所致精神障碍•精神发育迟滞伴发精神障碍发病报告和应急医疗处置的患者诊断不局限于此6种服务病种- 6种严重精神障碍7•线索发现•疾病诊断•建档登记，发病报告•知情、同意•管理随访，分类干预•应急医疗处置录入信息系统服务内容8安全服务●精神疾病不好查，症状辨析靠谈话●先拉家常问寒暖，取得信任是关键●患者随访在社区，安全意识记心里●避免单独见患者，留好退路再相见●得知患者易冲动，至少双人结好伴9•县级精防机构指导•基层医疗卫生机构承担•工具：–线索调查清单–线索调查登记表－上报县级精防机构•建议到精神卫生专业机构进行检查与诊断经患者/监护人同意，可请精神科执业医师到基层医疗卫生机构检查患者并进行诊断线索发现10大家想线索 尽早帮到他•精神病，全靠早，早找线索早治疗。
