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最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病案书写中常见错误缺陷分析病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。
病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整； 8、逻辑关系不准确；9、描述不规范； 10、非医学术语；11、法律、法规的应用； 12、行业标准的表达。
病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。
病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。
这是最主要的原因。
对策：1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。
加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。
4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。
应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。
病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。
病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项；⑵、医疗信息项；⑶、其他信息项。
门诊病历的常见缺陷及对策门诊病历是医生和患者沟通的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，由于医生和护士的疏忽或其他原因，门诊病历常常存在一些常见的缺陷。
本文将探讨这些缺陷，并提出相应的对策。
一、缺乏完整的病史门诊病历通常只包含患者当前就诊的病情，而忽略了患者的病史。
这样一来，医生在制定诊断和治疗计划时就可能缺乏全面的信息。
因此，对于复杂的病例或慢性病患者，门诊病历应包括详细的病史，包括既往病史、家族病史和生活习惯等。
二、诊断和治疗过程记录不清门诊病历中的诊断和治疗过程记录通常比较简略，缺乏具体的细节。
这样一来，其他医生在后续的治疗中就难以了解患者的具体情况，可能导致重复检查和治疗。
因此，医生在记录诊断和治疗过程时应尽可能详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
三、医生的书写不规范由于医生工作繁忙，有时候会匆忙地填写门诊病历，导致书写不规范、模糊不清。
这样一来，其他医生和护士在阅读病历时就难以理解。
因此，医生在填写病历时应注意书写规范，字迹清晰，避免使用潦草的字体。
四、缺乏病情的客观描述有些门诊病历中，医生只简单地记录了患者的主观症状，而缺乏对病情的客观描述。
这样一来，其他医生很难判断患者的病情，从而影响了诊断和治疗的准确性。
因此，医生在记录病情时应尽量客观描述，包括体征、实验室检查结果等。
五、门诊病历缺乏随访记录门诊病历通常只记录患者当前就诊的情况，而忽略了随访的重要性。
随访记录能够帮助医生了解患者的疗效和病情变化，从而及时调整治疗方案。
因此，医生在填写门诊病历时应包括随访记录，包括随访日期、随访结果和下一步治疗计划等。
针对上述常见的门诊病历缺陷，我们可以采取以下对策：一、完善病史采集机制医院可以建立完善的病史采集机制，包括病史采集表格和专门的病史采集人员。
病史采集表格应包括详细的病史内容，并由专门的病史采集人员进行填写，确保病史的完整性和准确性。
二、规范诊断和治疗记录医生在记录诊断和治疗过程时应尽量详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
病房病历管理规定标题：病房病历管理规定引言概述：病房病历管理是医院管理中至关重要的一环，规范的病历管理能够确保医疗质量和医疗安全，提高医院服务水平。
本文将详细介绍病房病历管理的相关规定。
一、病历书写规范1.1 病历书写应当准确清晰，避免模糊不清的字迹或错误信息。
1.2 病历应当按照规定的格式填写，包括病程记录、医嘱、检查结果等内容。
1.3 病历应当注明患者基本信息、入院时间、主诉、体格检查、诊断、治疗方案等必要内容。
二、病历保密规定2.1 医务人员应当严格保护患者的隐私信息，不得随意泄露病历内容。
2.2 病历应当妥善保存，避免丢失或被他人非法获取。
2.3 只有经过患者同意或法律规定，才能将病历内容提供给他人。
三、病历修改规定3.1 病历一经书写，不得随意修改，如有错误应当在旁注明正确信息。
3.2 病历修改应当注明修改人员、修改时间和原因，避免不当修改导致医疗事故。
3.3 对于重要的病历内容修改，应当经过医院相关部门审批。
四、病历归档规定4.1 病历应当按照规定的时间进行归档，避免混乱或丢失。
4.2 归档的病历应当妥善保存，方便随时查阅。
4.3 病历归档应当按照医院规定的标准进行分类，便于管理和检索。
五、病历查阅规定5.1 医务人员在查阅病历时应当有合法的理由，不得滥用病历信息。
5.2 病历查阅应当记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历信息安全。
5.3 对于患者本人的病历查阅，应当得到患者本人的同意，并保证信息的真实性。
结论：病房病历管理规定是医院管理中的重要环节，严格执行相关规定能够保障医疗质量和患者权益。
医务人员应当严格遵守相关规定，确保病历管理的规范和安全。
