健康风险评估表
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健
康
风
险
评
估
表
日期： 年 月 日 健康风险评估调查表
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
请在正确的答案后面，打√。
1. 性别：①男 ②女
2. 出生日期：□□□□年□□月□□日
3. 职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员
⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑸办事人员和有关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其他劳动者
⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员
4. 文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业
⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻研究生及以上
5. 婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他
6. 身高： 厘米
7. 体重： 公斤
8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是 ②否
9. 您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否，请跳至题11.
10. 您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日
11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：
A.平衡饮食 ①是 ②否
B.适量运动 ①是 ②否
C.不吸烟 ①是 ②否
D.不酗酒 ①是 ②否 E. 保持心理平衡 ①是 ②否
F. 保持充足的睡眠 ①是 ②否
G. 讲究个人卫生 ①是 ②否
12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A.心脏病 ①是 ②否
B.中风 ①是 ②否
C.糖尿病 ①是 ②否
D.肿瘤 ①是 ②否
E.高血压 ①是 ②否
F.高血脂 ①是 ②否
G.超重、肥胖 ①是 ②否
13. 您有下列哪些不健康的生活方式：
A.食物种类较单一 ①是 ②否
B.口味比较咸 ①是 ②否
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等 ①是 ②否
D.蔬菜、水果摄入不够 ①是 ②否
E.锻炼不够 ①是 ②否
F.吸烟 ①是 ②否
G.经常酗酒 ①是 ②否
14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果 ④注重粗细搭配 ⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 ⑦其他，请列出
15. 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗？
A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。 ①是 ②否
B.每周至少150分钟中等强度有氧运动 ①是 ②否
18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加 ②减少 ③无变化 19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。
每周 天；平均为每天 小时 分钟
20. 您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周 天；平均为每天 小时 分钟
21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
A.高血压 ①是 ②否
B.心脏病 ①是 ②否
C.中风 ①是 ②否
23. 您是否自觉控制食盐的摄入？
①是 ②否
24. 与一年前相比，您的口味是否有变化？
①变咸 ②变淡 ③无变化
25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？
A.使用限盐勺等量具，控制用量。 ①是 ②否
B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。 ①是 ②否
C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。 ①是 ②否
D.烹调食物时，少放味精。 ①是 ②否
E.菜9成熟时或出锅前再放盐。 ①是 ②否
F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。 ①是 ②否
G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。 ①是 ②否
H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。 ①是 ②否
26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？
①10克 ②25-30克 ③40克 ④不知道
27. 您有没有自觉控制油的摄入？
①是 ②否
28. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？
①变多 ②变少 ③无变化 29. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？
A.使用控油壶，控制用量。 ①是 ②否
B.尽可能不用或少用烹调油。 ①是 ②否
C.用煎的方法代替炸。 ①是 ②否
D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。 ①是 ②否
E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。 ①是 ②否
F.不喝炒菜的菜汤。 ①是 ②否
30. 您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？
①知道， （回答18.5-23.9为正确） ②不知道
31. 您知道健康腰围是多少?
①知道，男性， 厘米（回答85厘米为正确）；女性， 厘米（回答80厘米为正确） ②不知道
32. 您有没有自觉控制体重？
①是 ②否
33. 与一年前相比，您的体重是否有变化？
①变轻 ②变重 ③无变化
34. 您是否通过以下措施控制体重？
A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。 ①是 ②否
B.限制总能量和脂肪摄入量。 ①是 ②否
C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。 ①是 ②否
D.有意识地多锻炼。 ①是 ②否
E.限制饮酒。 ①是 ②否
F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。 ①是 ②否
G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。 ①是 ②否
35. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？
A.各种癌症（尤其是肺癌） ①是 ②否
B.心脏病 ①是 ②否
C.呼吸系统疾病 ①是 ②否
D.中风 ①是 ②否
36. 您现在吸烟吗？
A.是的，每天吸 ①是 ②否 B.是的，但不是每天吸 ①是 ②否
C.不吸 ①是 ②否
37. 通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？
①几乎没有 ②1天 ③2天及以上
38. 酗酒有什么害处？
A.酒精中毒 ①是 ②否
B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等 ①是 ②否
C.易发生意外伤害 ①是 ②否
39. 过去12个月里，您饮酒的频率如何？
①每天 ②5-6天/周 ③3-4天/周 ④1-2天/周
⑤1-3天/月 ⑥少于1天/月 ⑦从来不喝， 请跳至题41。
40. a.对男性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤从未
41.b.对女性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤从未
41. 您如何保持口腔卫生？
①早晨刷牙，饭后漱口 ②早晚各刷一次牙 ③早晚各刷一次牙，进食后漱口 ④只在晚上睡觉前刷牙 ⑤其他，
42. 平时您外出回家时，您的洗手习惯是？
①从不马上洗手 ②感觉到手脏了才洗手 ③感觉到不脏，不用洗手
④放下手中的物品，马上洗手
43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？ ①是 ②否
提问到此为止，谢谢您的合作！
调查问卷说明
问题11: 请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？
问题12：请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？
问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？
问题14:被调查对象可以选择①-⑥中的选项；如果有其他变化，可以列出。
问题15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。
问题16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。
问题17：请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？
问题18：旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。
问题22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？
问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？
问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？
问题30：如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。
问题31：如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。
问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。
问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？
问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？
问题40：如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.
