建设工程质量安全监督申报资料

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监督备案号：

建设工程质量安全监督备案

申

报

表

工程名称：

建设单位： （盖章）

(申报单位)

申报日期：

常州市新北区建设工程质量安全监督站制 一 建设工程质量安全监督备案申报表 2

申报说明

一、申报程序

1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。

2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。

3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。

5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。

二、填报说明

1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

3 4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

广州市建设工程质量安全监督申报表

建设项目编码 单项工程编码

工程名称

工程建设地址 所在区、县

工程规模 m2

(m) 施工造价

（万元） 工程类别 □建筑（含设备）

□市政

□轨道交通

其中人防面积 m2 层数

(地上/地下) / 结构类型

计划开工日期 计划竣工日期 基坑深度(m)

项目简介

建设性质 □新建 □扩建 □改建 备注：

立项级别 □国家 □省 □市 □区（县） □其他

参建单位 □勘察 □设计 □施工总承包 □施工 □监理

工程性质 □单体工程 □群体工程

其他说明事项 有：□给排水 □电气 □智能系统 □通风及空调 □燃气 □电梯 □其他

建设工程规划许可证号

施工中标

通知书编号

监理中标

通知书编号

施工图设计审查合格书编号

建设

单位

（公章） 法定代表人 电话

项目负责人 电话

经办人 电话

勘察

单位

（公章） 法定代表人 电话

资质等级 证书编号

项目负责人 电话

设计

单位

（公章） 法定代表人 电话

资质等级 证书编号

项目负责人 电话

监理

单位

（公章） 法定代表人 电话

总监理工程师 注册执业资格证号

电话

资质等级 证书编号

总承包单位

（公章） 法定代表人 电话

建造师 安全生产考核合格证

注册执业资格证号

联系电话

①专职安全员 安全生产考核合格证

②专职安全员 安全生产考核合格证

③专职安全员 安全生产考核合格证

资质等级 证书编号

专业承包单位

（公章） 法定代表人 电话

项目负责人 电话

资质等级 证书编号

①专职安全员 安全生产考核合格证

②专职安全员 安全生产考核合格证

③专职安全员 安全生产考核合格证

申报单位

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---------------------------------------------- 安监表7-1

工程竣工施工安全评价申报资料目录表

（由总承包施工企业填报，装订在申报资料的首页）

工程名称： 监督登记号：

总承包单位（公章）： 监理单位（公章）：

序号 资 料 名 称 首页页码 共几页 序号 资 料 名 称 首页页码 共几页

盖有监理单位核对印鉴的施工许可证复印件 外用电梯准用证（原件）

安全管理目标表 塔吊准用证（原件）

工程项目部管理人员名册表 钢井架安装检测证（原件）

施工现场安全检查评分表（原件，份数应与“安监表3”填报的一致） 附着式升降脚手架安装检测证（原件）

施工用电检查验收表（原件） 安全网抽样检测证（原件）

外脚手架分段检查验收表（原件） 安全网产品销量单（原件）

钢井架检查验收表（原件） 工伤事故登记表

模板工程安全检查验收表（原件） 企业职工伤亡事故调查报告书

中小型施工机具检查验收表（原件） 安全文明施工的荣誉证书（复印件）

资料编制人签名： 编制日期： 年 月 日

项目经理审核签名： 审核日期： 年 月 日

广州地区建设工程质量安全监督站制表

编号：

建 设 工 程 质 量 监 督

申 报 书

工程名称：

建设单位：

监督部门：

一、 工程情况

工程名称

工程地点

建筑面积 结构类型 层数

地基方案

工程造价 计划日期 开 工

竣 工

二、 呈报资料

资料名称 编 号 资料名称 编 号

施工合同书 地质勘探报告

施工企业执照 经审查的施工图纸

基础施工方案 中标通知书

施工许可证

三、 建设单位（业主）管理人员登记表

法 人 代 表： 联系电话：

项目负责人：

联系电话：

姓 名 职 务 技术职称 分管业务 电 话

四、 施工单位管理人员登记表

施工单位： 资质等级：

法人代表 项目经理 资质证书号

姓 名 职 务 技术职称 专 业 资质证书号

五、 监理单位监理人员登记表

监理单位： 资质等级：

法人代表 总监理工程师 资质证书号

姓 名 职 务 技术职务 专业 资质证书号 电 话

六、 设计单位各设计工种人员登记表 设计单位： 资质等级：

法人代表： 联系电话：

姓 名 职 务 技术职称 资质证书号 电 话

七、勘察单位各勘查人员登记表

勘察单位： 资质等级：

法人代表： 联系电话：

姓 名 注 册 职 务 技术职称 资质证书号 电 话

八、 检测单位登记表 检测单位： 资质期限：