建设工程安全监督申报表
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建设工程安全监督申报表
监督注册登记号：
工程名称
工程造价 763.61万元 建筑面积 8286 m2
工程质式 框架 建筑总高度 31.9m 层数 地下一层
地上九层
监理单位 总监理工程师 资格证书号码 ****号
施工单位 项目经理 资格证书号码 *****
安全员 岗位资格证书号码 HA107222
计划开工日期 计划竣工日期
审查项目 1、施工组织设计（包括文明施工、标准化工地措施）及专项安全施工方案。
2、安全生产、文明施工管理目标责任书。
3、三通一平、现场围档、五牌一图。
4、施工用电。
施工单位自查情况：
施工单位（盖章）：
施工单位法人代表（签章）：
联系电话：*******
盖章日期：2004.06.05
工程质量安全
监督站审查意见
审查人签字： 签字日期： 年 月 日
建设工程施工劳动安全技术措施
申 报 表
施工企业 xx建筑工程有限公司
填报日期 xx
xx市建设委员会制
企业名称资质等级 ********有限公司
贰级 地址 ********路**号 电话
具体施工基层单位 第二项目经理部 地址 ********路**号 电话
本工程施工总人数 **人 本企业施工人数 **人 临时劳务人数 **人
工程概况 建设单位 **** 联系人 电话
工程名称 *****工程 开工日期 2004.06.18 计划竣工日期 2005.06.21
施工地址 ****** 质式层数 ***** 面积 8286 m2 造价 763.61万元
工程负责人 责 任 者 姓 名 年龄 电 话 安全培训情况
工程项目负责人 50 已经过安全培训
工程安全负责人 43 已经过安全培训
安全教育负责人 58 已经过安全培训
施 工 员 26 已经过安全培训
安 全 员 40 已经过安全培训
施工现场安全组织措施 项 目 要 求 内 容
安全领导小组
组成名单
经济承包中
安全工作目标 现场安全生产合格率达100%，其中安全管理、施工用电井架需达到优良，消灭重大伤亡事故，负伤频率≤3‰。
责任制教育、
检查、奖励与
处罚等规章制度 项目部签订生产责任书，班组签订内部安全合同，
各种的安全责任教育按现场先后进行、奖罚制已确定。
主要工种操作规程 各种操作规程按进场先后进行交底。
其 它 工地安全、保卫、卫生保健、消防措施已落实。
施工现场特种作业人员 工 种 人数 持证
人数 证件号码 发证机关 备 注
电焊工 2 2 安全生产监督局
电 工 2 2 安全生产监督局
登高架设 4 4 安全生产监督局
机械操作 2 2 安全生产监督局
井架架设 3 3 安全生产监督局
计划进入现场主要机械设备 设备名称 型号 台数 使用
年限 运行
情况 是否专人
操作姓名 是否专人检修姓名
物料提升机 SSDB60*60 2 新购 是
砂浆搅拌机 UJW200型 1 4 良好 是
安全防护产品、设施主要料具计划 料具名称 规格 数量 计划进场时间 备注 年 月 日
安全帽 GB2811-89 100顶 2004 06 18
安全网 1.8×6密目 150张 2004 06 18
安全带 津卫牌 2条 2004 06 18
灭火器 2个 2004 06 18
配电箱 东亚XW系列 一套 2004 06 18
本 工 程 安 全 技 术 与 防 范 措 施
一、工人进场前必须经过进场三级安全教育，必须明确各自的岗位职责，加强劳动纪律，服从指挥，增强自我防范意识。
二、施工所有井架采用外双吊篮式，外脚手架采用竹脚手架，架体外围挂设密目安全网。
三、施工现场所用的安全设施；如井架、脚手架、木模支撑系统、临时用电装置、机具等，必须安全有效经过动作等符合安全要求，且办理交接手续后，方可下工投入使用。
四、严格执行安全操作规程，不违章指挥，不违章作业，健全安全值日，安全旬检，季度检及安全技术交底制度。
五、根据临时用电安全技术规范，编制施工用电施工组织设计，采用标准配电箱，施工机具平面布置应合理，防护栏杆及操作棚，操作平台应安全稳固，各机械应有专人操作，定期进行保养、检修。
六、安装及拆除物料提升机，应有专人指挥监督，缆风绳拉结应牢固，井架必须设置限位，防坠落，联络信号及避雷装置。
七、严禁攀登脚手架，井架或乘吊篮上下。
八、搭设竹外脚手架时，地基应夯实、整平、剪刀撑及脚手架与墙体连结点，必须按规范设置竹排应满铺二道以上。
九、根据建筑高度、井架须设置二道以上的角钢与建筑物刚性连接固定。
十、在施工过程中，经常性，定期性地对各项安全设施进行检查，如有发现损坏和不足的地点，应及时修理，以确保安全。
企业审核意见：
企业法人签章： 月 日
企业技术
负责人： 月 日
安技部门： 年 月 日
行管审
业理查
安机意
全构见
盖章： 年 月 日
说明 1、本表一式三份。审查后一份企业备案，一份给工地备查，新罗区建设局留一份。
2、填写报批时，同时附送施工组织方案一份(包括平面图)。
3、xx市内施工项目，不论行政隶属关系如何，都要填此表方准开工，否则按违章论处。
表2-12
建筑工程安全报监书
施 工 单 位： ****************公司
工 程 名 称： ************************工程
日 期： xx年x月xx日
资料员（章）：
