腰椎间盘突出诊疗常规
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1 腰椎间盘突出症诊疗常规（2011年修订版）
中医：腰痹病
西医：腰椎间盘突出症
【病史采集】
1.年龄与性别：好发于35-45岁长期从事工作的煤矿工人、搬运工人、建筑工人等多见，也常见于长期久坐工作者。
2.诱因及相关病史：可与外伤劳损等诱因有关，发病与椎间盘退变、腰肌乏力、劳累因素有关。
3.疼痛部位、特点、伴随症状：腰痛伴单侧或双侧放射性下肢痛，可伴有下肢麻木、无力等。
【体格检查】
一、症状
1、腰痛伴放射性下肢痛、下肢麻木；
2、无力 可表现足趾活动不灵活或踇趾背伸力减弱或足的背伸、外翻力量的减弱；
二、体征
1、腰椎生理前凸减小、平直、腰椎侧弯；
2、压痛点 多位于病变间隙棘突旁，典型者，压痛向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放散；
3、腰部活动受限 腰部的前屈、后伸及向患侧屈曲均可受限；
4、神经系统检查：
1）感觉障碍
L3/4间盘突出的患者，感觉障碍区大腿前区；
L4/5间盘突出的患者，感觉障碍区多出现在小腿外侧、后外侧或足背的内缘；
L5/S1间盘突出的患者，感觉障碍区多出现在足跟部或足外缘。
2）反射改变
L3/4间盘突出的患者，可出现患侧膝腱反射异常；
L4/5间盘突出的患者，可出现患侧膝腱反射、跟腱反射可表现减弱或消失异常；
L5/S1间盘突出的患者，可出现跟腱反射可表现减弱或消失；
5、特殊检查
1）直腿抬高试验和加强试验
2）健肢抬高试验
3）屈颈试验
4）股神经牵拉试验
5）仰卧挺腹试验
【辅助检查】
1.常规拍X线。
2.CT片：椎间盘后缘变形或有局部突出影，硬脊膜和脂肪移位。
3.磁共振（MRI）成像检查：可清楚地显示出突出髓核的形状（扁平形、圆形、卵圆形或不规则形），在矢状位图像中，可见到突出的髓核与硬脊膜和脂肪分界清楚，突出的部分髓核与未突出的部分髓核之间有窄颈相连。 2 【诊断与鉴别诊断】
1.结合病史、症状、体征及辅助检查诊断腰椎间盘突出症。
2.鉴别诊断：强直性脊柱炎、腰椎结核、腰骶管内肿瘤、椎体转移癌、椎体原发肿瘤、进行性腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎后关节滑膜嵌顿症、梨状肌综合征、臀上皮神经综合征。
【治疗原则】
一、保守治疗
（一）保守治疗的适应症
1.年龄较轻，发作次数不多，病程较短。
2.病程长，但症状及体征较轻，X线片腰椎退变轻，无椎管狭窄等。
3.CT只显示膨出型，且症状及体征均较轻者。
4.由于全身性疾病，不能耐受手术的。
5.诊断尚不完全肯定，需在治疗中观察者。
6.不同意接受手术治疗者。
（二）治疗
1. 卧床休息。
2. 应用消炎止痛。
3. 电脑中频+脊柱方热奄包离子导入、针灸、牵引、远红外线照射等以利舒筋活络,疼痛明显可选梅花针刺络放血，或配合椎旁丹参、黄芪注射。
4. 拟选中医药辨证论治，
4.1湿热内阻型 治法：清热利湿通络 方药：四妙散加减：苍术 黄柏 牛膝 薏米仁等。
4.2寒湿内阻型 治法: 散寒化湿通络 方药：独活寄生汤加减：独活 防风 川芎 当归 细辛 肉桂 寄生 杜仲 熟地等。
4.3气滞血瘀型 治法：活血行气通络 方药：桃红四物汤加减 桃仁 红花 当归 川芎 赤芍 熟地等。
二、手术治疗
（一）手术治疗适应症
1.病史超过半年，经系统的非手术治疗无明显疗效或暂时有效，但易反复发作，疼痛较重者。
2.虽首次发作，但疼痛剧烈，严重影响病人的生活甚至影响睡眠，且症状体征典型，病人积极要求手术者。
3.出现神经根受压体征者。
4.腰间盘突出伴腰椎管或侧隐窝狭窄者。
（二）微创治疗
1.经保守治疗无效或效果不佳，可以配合骶管封闭治疗。
2.对病史较短（小于3个月），未经系统保守治疗，可以配合髓核胶原溶解术。
（三）开放性手术：主要采用后路摘除术
1.小“开窗”式髓核摘除术
2.“半椎板切除”髓核摘除术
3.全椎板切除”髓核摘除术 3 4.腰间盘髓核显微摘除术
伴有明显节段不稳的需同时行椎间融合器或椎弓根钉系统固定治疗
【疗效标准】
1. 痊愈,疼痛、麻木症状消除或基本消除;
2. 好转,疼痛、麻木症状改善,能恢复日常工作生活;
3. 无效,疼痛、麻木症状无任何改善甚至加重。
