医院督导检查记录表

中 疃 镇 卫 生 院

督导检查记录表

时 间 年 月 日 督导单位

地 点

检

查

内

容 （一）、规范诊疗:(询问病史、既往史、婚育史等)

（二）、体格检查如实规范（体温、血压、呼吸等）

（三）开具处方：规范诊断与用药是否一致，合理应用抗生素、激素。

（四）医疗文书是否齐全（门诊登记、皮试登记、传染病登记、消毒登记、医疗废物登记）

（五）认真执行53种疾病不输液（村室原则上不使用青霉素、头孢易致敏药物）

（六）是否存在网外药品、点外执业。

（七）急救物品、药品是否齐全，能否掌握心肺复苏及过敏性休克的急救技能知识。

存

在

问

题

建

议

被督导单位负责人（签字）：

督导人(签字)：

填表时间： 年 月 日

项目 被查科室 存在问题 整改措施 整改结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训 1、输液室

2、换药室

3、预防接种室

4、门诊室

5、检验室

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。

3.仪器设备清洁、消毒。

4.湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 1、输液室

2、换药室

3、预防接种室

4、门诊室

5、检验室

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 1、输液室

2、换药室

3、预防接种室

4、门诊室

5、检验室

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。 1、输液室

2、换药室

3、预防接种室

4、门诊室

5、检验室

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100% 。 1、输液室

2、换药室

3、预防接种室

4、门诊室

5、检验室

抗菌药物管理：1.有用药指征。 1、输液室

年 月 院内感染管理工作督查及整改记录

督导人员： 院长：

2.种类选择合理，用量、用法恰当。

3.联合用药有指征。

4.围手术期用药方法正确。 2、换药室

3、预防接种室

4、门诊室5、检验室

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

医务科督导检查表(麻醉科)

督导检查表

科室：临床科室（麻醉科）

督导人员：医疗质量控制人员

督导检查内容：

1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为。

2.确认科室有本科室指南、规范，并定期更新相关指南、规范，对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。

3.确认疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

4.检查手术安全核查制度的实施情况，日期及科主任签字。

5.剔除书写规范错误的麻醉记录单，实施手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。检查实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的情况。

6.检查医疗质量控制情况，有麻醉术前术中术后记录完整、及时。确保麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成，有术中麻醉记录，记录按时完成。

7.确认有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。确保有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，并将处理过程记录于病历/麻醉单中。确保麻醉医师对规范和流程的知晓率100%，并且各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

8.检查有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。确保患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

9.确认有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。确保对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

10.确认有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。确保有麻醉科与输血科沟通的流程，有手术用血前评估和用血疗效评估。相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

11.确认医患告知情况，医患沟通制度和医患知情同意告知制度的落实情况。确保对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。

xxxx医院

医务科督导、检查、反馈、改进表

检查部门 检查时间

被检查科室 检查组成员

检查内容

存

在

问

题

记

录

存

在

问

题

记

录

检查组负责人： （确认签字）

检查时间： 年 月 日

整改

措施

及时

限

科室负责人： （确认签字）

年 月 日

持续

改进

效果

评价 说明：

科室负责人： （确认签字）

年 月 日

检查组负责人： （确认签字）

持续改进时间： 年 月 日