经尿道前列腺电切术的麻醉体会
【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺电切术的麻醉处理。方法 回顾分析本院自2005年6月至2009年7月实施TURP 85例的临床资料。结果 本组85例患者麻醉均一次成功,麻醉效果好,术中未使用辅助麻醉药,术后无麻醉并发症,无经尿道前列腺电切综合征(TURPS)及膀胱意外穿孔和前列腺包膜穿孔发生。本组患者术中出血量大约200 ml,均未输血。无死亡病例。结论 前列腺增生者一般都是老年人,此类患者常合并有高血压、糖尿病和心肺功能不全等情况,手术和麻醉的耐受力较低,所以术前准备必须充分,使器官功能处于最佳状态,以降低术中及术后并发症的发病率,术中严密监测生命体征,加强围术期的管理、监测是保证手术安全的重要环节。
【关键词】 经尿道前列腺电切术;麻醉
前列腺增生症(BPH)是泌尿外科最常见的疾病之一,是老年男性的常见病和多发病,患者往往合并有其他系统和器官的疾病,手术耐受力较差。经尿道前列腺电切术(TURP)是主要治疗手段,其具有创伤小、恢复快、术中术后出血少、对生理影响小而易被患者接受的特点[1]。本院自2005年6月至2009年7月实施TURP
85例,现将麻醉处理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组85例均为择期手术,年龄65～88岁,ASAⅡ～Ⅲ级,其中合并高血压病32例,合并慢支性肺心病10例,合并2型糖尿病16例。85例均无明显心功能障碍及水、电解质、酸碱平衡失调。
1.2 术前准备 麻醉师于术前1～2 d访视患者,重点访视患者高血压、糖尿病、房颤心室率的控制,肺部感染的控制,肺功能检查结果,近期有无心肌梗死发作,心电图或心彩超心肌供血、水电解质、酸碱平衡、血色素状况等情况。术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg,高血压患者口服抗高血压药至术晨;糖尿病患者围手术期用胰岛素控制血糖,入手术室常规开放静脉点滴,输注林格液。
1.3 麻醉方法 本组85例患者中,45例选择腰-硬联合麻醉,40例选择持续硬膜外麻醉。腰麻穿刺点为L3～4间隙;硬膜外穿刺点为L1～2或L2～3间隙,均向头端留置硬膜外导管3～3.5 cm。腰麻用药0.75%布比卡因1.5～2 ml+50%葡萄糖0.3 ml配成,硬膜外用药为1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液8～15 ml。腰-硬联合麻醉的患者入室后先建立上肢静脉通道,待腰麻起效10 min后再追加硬膜外用药,整个术中麻醉平面控制在T8以下。术中辅助用药为杜氟合剂1～2 ml,常规面罩吸氧,并连续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图。术中根据血压变化(主要是血压下降)情况酌情加速扩容,或使用麻黄碱升压。术中间断监测血糖、血钠值。术后均采用硬膜外吗啡镇痛,每日用量20～30 μg/kg。
经尿道前列腺电切手术麻醉技术
（一）外科要点
1.概述男性45-50岁后前列腺开始退化，但尿道周围腺体开始增生致流出道梗阻。
（1）经尿道前列腺电切术（TURP）是泌尿外科最常见的手术之一，损伤小，出血少，时间短，见效快，治愈率可达85%以上。
（2）需使用既能够电切也能够电凝的专门的手术器械。前列腺电切器进入膀胱并且将前列腺组织切成小块，通过凝固装置凝固出血点。
（3）需要持续不含电解质的等渗液冲洗，如2.7%山梨醇和0.54%甘露醇。增生的前列腺切除并止血行膀胱灌洗，放置留置导尿管。
（4）手术时间最好不要超过2h，必须事先估计增生的前列腺的大小并预测在有限的2h内能否完全切除，否则需行开放的前列腺切除术。
2.其他前列腺切除技术
（1）经尿道前列腺电气化切除术（TUVP）：前列腺切除器运用了一个将电力调整在275～300W的滚动环。
（2）经尿道激光切除术（VLAP）：是在手术室里通过激光发射器发出射线切除前列腺。包括手术患者在内的所有人员需要佩戴专门的防护眼镜来避免射线纤维束对眼睛的伤害。
（3）经尿道电针消融术（tTUNA）。
（4）经尿道微波治疗（TUMI）。
这些新技术与TURP相比都有一些优势，可以缩短手术时间，减少灌洗液过度吸收的风险，大多可以应用于门诊患者。
3.通常的术前诊断良性前列腺增生；前列腺癌。
4.手术规程见表
TURP 微波疗法（thermothera-py）
体位 截石位 截石位
切口 无 无
特殊器械 膀胱镜、前列腺切除器、导尿管、电刀 膀胱镜、前列腺切除器、导尿管、电刀（备用）
特殊注意事项 当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤，
导致术后尿失禁等 当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等
抗生素 庆大霉素80mg，静脉注
射（缓慢的） 庆大霉素80mg，静脉注
射（缓慢的）
老年患者经尿道前列腺电切术的麻醉体会
经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生症的首选手术方式，由于此类手术患者均为老年男性，大多数伴有全身性疾病和器官功能衰退，对手术和麻醉构成很大的威胁。如何保证老年患者手术麻醉的安全性，是我们麻醉工作的重点。本文总结60例老年患者在咪唑安定辅助硬膜外阻滞麻醉下行经尿道前列腺电切术的麻醉体会。
1资料和方法
1.1临床资料：全组60例男性患者，年龄70~88岁，ASAⅠ~Ⅲ级，其中合并高血压41例，冠心病16例，糖尿病6例，所有患者均经过充分的术前准备。
1.2方法：术前30min肌注鲁米那0.1g,阿托品0.5mg，用侧入法行硬膜外穿刺，穿刺点为L1~2或L2~3，向头侧置管，注入试验量1.6%盐酸利多卡因3ml后无腰麻征，追加利多卡因10ml，分两次注射，阻滞平面控制在T8以下，术中每40min追加利多卡因5ml，手术开始前给予咪唑安定2mg静脉注射，术中常规面罩吸氧，手术时间长者可酌情追加咪唑安定1mg.术毕患者清醒后安返病房。
1.3观察项目：术中持续监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度；糖尿病患者每隔1h监测血糖一次；采用Ramsay镇静评分：1级，患者焦虑，躁动不安；2级，患者合作，清醒安静；3级，患者仅对指令有反应；4级，患者入睡，轻叩其眉间反应敏捷；5级，患者入睡，轻叩其眉间反应迟钝；6级，深睡或麻醉状态。术后随访患者对手术和麻醉有无不良记忆。
2结果
所有患者麻醉效果满意，术中均安静入睡，达到Ramsay 4级，无体动，尿道及膀胱括约肌松弛良好，顺利完成了手术。56例患者生命体征平稳，无大的波动。4例患者血压下降超过基础血压的20%，使用麻黄素10mg并加快扩容后血压得到纠正。全部患者未见呼吸抑制，脉搏血氧饱和度在正常范围内波动。术毕患者意识恢复良好，无躁动，对手术麻醉无记忆。
3讨论
3.1前列腺增生是老年人的一种常见病，并且很多是高龄患者，大多数患者伴有全身性疾病，如高血压、糖尿病、老慢支和肺心病等，由衰老所引起机体一系列结构和生理的变化和诸多的并存病使老年患者的手术麻醉危险性明显大于中青年。因此，术前准备必须充分，积极纠正患者合并症，增加患者储备能力，使各器官功能处于最佳功能状态，提高对手术麻醉的耐受性，减少并发症的发生，以保证老年患者的安全及麻醉平稳和手术的顺利进行。
经尿道前列腺电切术手术步骤
[麻醉]
经尿道前列腺电切术通常在硬膜外阻滞麻醉下进行。亦可选用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滞或腰麻可提供良好肌肉松弛，给术者提供有利操作条件;全身麻醉可以消除病人紧张情绪，亦可提供肌肉松弛条件，利于膀胱适当充盈，使于观察视野。
[手术步骤]
1.体位 截石体位，手术台下端可连接一引流液盛盘以承接引流液。引流液的盛盘中放一筛子承接切下的前列腺组织片。送活组织检查。
2.检查器械 每次电切术之前必须反复检查和试用电切器械，认为满意情况下，方能进行这种手术，详见经尿道膀胱肿瘤电切术。
3.尿道膀胱镜检查 在施行手术前必须先行尿道膀胱镜检查，对尿道、整个膀胱、膀胱颈部、后尿道精阜、前列腺和外括约肌等区域作一全面了解。根据尿道的粗细，选用27号或24号电切镜。根据前列腺的大小，决定施行那一种前列腺手术。
4.插入电切镜找出重要标志 先用金属探子试探尿道管径。注入更多的滑润剂。然后插入带镜芯的电切镜外鞘，抽出镜芯，换插电切镜的手术镜。在前列腺段尿道和膀胱颈部用30°斜角镜辨认标志。
经尿道前列腺切除术中的主要标志是精阜。绝对不得将其切除。即使病人在以后须再做切除术时，如残留腺体再增生或发生肿瘤时，精阜仍然是重要标志。
把电切镜的尖端刚好放在精阜之下，注意前列腺两侧叶在两边凸入尿道的程度、两侧叶是否相互接触和压迫，能否看到膀胱入口。将电切镜推进，估计两侧叶的大小，两边大小有无不匀称或不规则，后者提示肿瘤的可能。在膀胱颈部也要估计前列腺凸入膀胱程度或有无中叶肿大[图1 ⑴]。如果有，则应进一步弄清凸出的侧叶和中叶之间在两侧形成的角度并测定二侧汗的长度，要证实两输尿管口的位置，避免在电切时将其损伤。在进行第一下电切之前，需完全熟悉所有这些标志。膀胱颈部须与前列腺一起切除，如不进行电切，则术后仍会有梗阻。
5.切出前沟槽 切出前沟槽的目的是测定侧叶前面的确切长度，并将侧沟深切到包膜。其余的侧叶电切(切出侧沟槽和切除腺瘤的实体)可参照该叶的全长电切长条片，这样可在短时间内切除大量的前列腺组织。但切不可在前沟槽切除过长条片。应将前沟槽切到精阜水平即可。
