姓 名手机号码姓 名手机号码宿 舍班 级宿 舍班 级班主任姓名手机号码班主任姓名手机号码住宿时间住宿时间班主任意见班主任意见辅导员意见辅导员意见公寓楼管员公寓楼管员备 注备 注说明： 1.实习期间学生仍需回本人宿舍住宿时，须填写本表，并作为住宿时供水供电的依据（水电供应仍实行定额）。住宿申请时须持本人学生证。 2.自觉遵守校规、校纪，服从管理。 3.不得使用违章电器，不得使用明火，不得存放易燃、易爆、有毒等危险物品。 4.节约水、电，爱护公物，维护公共秩序安全。 5.遵守作息时间，不得晚归；住宿期间不得留宿他人。 6.在校住宿时，须保管好本舍内的公共物品和个人物品，并做到人走灯熄水关门柜窗锁，注意用水用电安全、财物安全（贵重物品和现金随身携带）及人身安全。 7.住宿结束时间若不能确定可暂不填写，待确定不再住宿时，请务必告知水电管理室。否则，由此产生的一切问题由学生本人负责。说明： 1.实习期间学生仍需回本人宿舍住宿时，须填写本表，并作为住宿时供水供电的依据（水电供应仍实行定额）。住宿申请时须持本人学生证。 2.自觉遵守校规、校纪，服从管理。 3.不得使用违章电器，不得使用明火，不得存放易燃、易爆、有毒等危险物品。 4.节约水、电，爱护公物，维护公共秩序安全。 5.遵守作息时间，不得晚归；住宿期间不得留宿他人。 6.在校住宿时，须保管好本舍内的公共物品和个人物品，并做到人走灯熄水关门柜窗锁，注意用水用电安全、财物安全（贵重物品和现金随身携带）及人身安全。 7.住宿结束时间若不能确定可暂不填写，待确定不再住宿时，请务必告知水电管理室。否则，由此产生的一切问题由学生本人负责。实习学生住宿申请表（请仔细阅读后再填写）
年 月 日至 年 月 日
此表一式两份，学生公寓水电管理室（1D东门）和系部各一份。此表一式两份，学生公寓水电管理室（1D东门）和系部各一份。年 月 日实习学生住宿申请表（请仔细阅读后再填写）
程寨乡中学住宿生回家登记制度
一、住宿生周末回家必须到班主任进行请假登记，填写住宿生回家登记表，一式两份，必须是本人签字。
二、对于请假回家的学生，班主任要定期与家长取得联系，通知家长学生已请假回家，并认真做好记录。
三、对于已请假不按时回家的学生，请家长及时与学校取得联系，共同查找其去向，避免学生中途搞其它活动或出现意外情况。
四、学生周日晚六点前必须返校，如有特殊情况不能按时返校，学生家长必须及时与学校取得联系，通知学校。
五、对于离家回校而没有按时返回学校的学生，宿管、班主任要及时查明情况，并与家长取得联系，对于违纪的学生要给予纪律处分。
程寨乡中学住宿生回家登记表
学生姓名 班级 离校时间 返校时间 班主任签名 备注
学生校外住宿申请表
姓 名 性 别 入校时间
相
片 专 业 学 号 寝 室 号
家庭详细地址
校外租房起讫时间 邮编 联系电话
校外住宿性质 □租房 □亲友家 □自己家 （在符合条件的相应□内打“√”）
校外住宿详细地址 邮编
房东详细情况 姓 名 性 别 工 作 单 位 联系电话
学
生
本
人
承
诺 1.遵守国家法律、法规和社会公德，自觉维护大学生良好形象。
2.必须遵守学校的各项规章制度，不迟到，不早退，按时参加考试和种类活动。
3.增强自我防范意识和自我保护意识，防火、防盗、防骗、防毒。
4.如实提供校外住宿地址、联系方式，如有变更，及时与辅导员沟通。
5.本人自愿校外住宿，若在外发生安全事故以及因外住引起的其它事故一律由本人和家庭承担负责，同学校无关。
6.以上填写属实，如有虚假，愿承担一切责任。
学生本人签字： 年 月 日
学
生
家
长
意
见
家长签字： 年 月 日
学
工
意
见
辅导员签字： 年 月 日
年级主任签字： 年 月 日
职
能
部
门
意
见
财务签字： 年 月 日
学工办主任签字： 年 月 日
备注：1.请认真填写，确保内容真实、准确。
2.本表一式三份。学生本人、辅导员、学工办各存一份。
3.此表需附家长的身份证复印件。
新乡学院管理干部、教师联系学生宿舍工作情况表
基本
信息 姓 名 所在单位
职 务 联系电话 办公地点
电子邮箱地址
所联系
宿舍基
本情况 宿舍楼及房间号 E-xx-xx 院 系
专业班级 xxxx专业 xx级专业x班 宿舍长姓名
学生姓名 班级职务 联系方式 学生姓名 担任职务 联系方式
管理干部、教师深入学生宿舍情况
（具体谈话记录可附后：包括时间、地点、谈话人、谈话内容及谈话效果）
联
系
效
果
所联系的学生宿舍成员在思想、学习、生活等方面的具体成效：
