预防术中知晓的辩证思考

全麻术中知晓的现状与预防北京胸科医院麻醉科耿万明综述苏跃审校一、术中知晓的概念及发生率术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。

上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。

由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。

镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。

如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。

在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。

同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。

全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。

按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。

这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。

国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。

可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。

二、术中知晓的不良影响术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。

包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗或心理疏导。

还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。

大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。

三、术中知晓的危险因素那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者[11-12]。

术中知晓及其预防郝雪莲高秀江作者单位：050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科随着临床麻醉技术的不断进步和患者对手术中个人感受的要求的提高，术中知晓在临床麻醉中越来越为人所重视。

临床麻醉中，术中知晓一般是指全麻肌松状态下，由于镇痛不全导致病人感觉到疼痛而又无法逃避的情形。

但实际上除了这种病人对疼痛刺激的术中知晓外，从广义上说，术中知晓是指病人在手术过程中存在感知，包括意识、痛觉、温觉、触觉、视觉、听觉、本体感觉等。

一、人体感觉神经分类、传导及解剖（一）意识意识是机体对自身和环境的感知，包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。

意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感，其中语言和思维是意识内容的核心。

解剖学看大脑皮层是形成意识内容的器官。

觉醒是由脑干网状结构上行激活系统自动发出神经冲动到大脑皮层使其维持一定的兴奋性。

人依靠感觉器官与环境时时刻刻保持联系。

视觉、听觉、温觉、痛觉、粗触觉、本体感觉、平衡觉、内脏感觉等通过相应的感受器将对环境的感知通过神经冲动传入大脑。

觉醒状态可分为意识觉醒和无意识觉醒，前者是大脑皮层与上行激动系统相互作用下产生的，又称皮层觉醒，人对外界刺激反应时具有清晰的意识内容和高度灵敏性，包括经典感觉传导通路的上行激动系统和由脊髓上行感觉传导束到达脑干后发出的侧枝与网状结构联系换元后在到大脑皮层的非特异传导通路：后者是下丘脑生物钟在脑干网状上行激动系统作用下产生的，又称为皮层下觉醒，是指觉醒、睡眠交替周期以及情绪、自主神经和内分泌功能的本能行为，它的维持依靠下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行激动系统和下丘脑的行为觉醒。

全麻药物就是作用与脑干网状结构上行激动系统使意识消失的。

（二）痛觉痛觉是由伤害性刺激引起的复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御反应和心理情感行为反应。

疼痛包括痛觉和痛反应两种成分。

痛觉是指躯体某部分的厌恶和不愉快感觉，主要发生在大脑皮层：痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关。

116作者单位四川省旺苍县人民医院麻醉中知晓的监测与预防注意要点史东川麻醉中知晓的英文名称为Intraoperative awareness，它是全身麻醉手术中的知晓，麻醉中知晓指的是实施全身麻醉的患者在手术期间恢复了部分意识，可以在手术结束后回忆起和手术有关的事情。

一、认识麻醉中知晓在大脑系统中，意识和记忆是两个互相关联同时又相互独立的两个功能，简单地说，患者在手术中存有意识并可以根据相应的指令做出准确的动作，并不意味着患者可以在手术后回忆起有关的事件。

调查结果显示，行脊柱侧弯校正术的患者，出现麻醉中知晓的概率约为17%。

同样的，在全麻手术操作中使用前臂隔离技术，能够根据指令完成相关动作的患者，只有极少数人能够回忆起手术中的事件。

术中知晓是全身麻醉的常见并发症，术中知晓不仅意味着患者在手术期间存在意识，还意味着患者可以在手术结束后回忆起手术过程中发生的事件。

调查结果显示，国外的麻醉中知晓的发生率在0.1%到0.2%之间，高危患者比方说心脏手术、产科手术以及急诊手术患者等，他们出现麻醉中知晓的发生率大于1%。

我国的一项研究表明，麻醉中知晓的发生率将近0.4%，可疑知晓大约为0.4%，此外还有3.2%的患者在手术期间存在做梦的情况。

儿童的术中知晓发生率要远远高于成人，发生率在0.2%到1.2%以内。

虽然麻醉中知晓的发生率较小，但是每年行全身麻醉患者数量较大，尤其是那些高危的患者，麻醉中知晓的发生必须引起麻醉医师的注意。

二、麻醉知晓的监测与预防注意要点监测麻醉深度：主要采用听觉诱发电位指数以及脑电双频指数两种方法。

有研究显示，在BIS处于40到60以内时，大脑依然可以进行听信息的处理，依然存在内隐的记忆，如果吸入麻醉药BIS不超过50，能够将内隐记忆消除，但是静脉麻醉药物无法实现这一目标。

在全麻诱导的环节中，最早消失和恢复的感观是听觉的诱发电位，而且听觉的消失过程随着麻醉的加深逐渐受到抑制，所以可以使用AEP监测患者的麻醉深度与觉醒的状态。

有关术中知晓的一些见解作者：黄君书来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第10期【摘要】术中知晓的发生与麻醉药物的选择、麻醉维持、患者个体差异及手术类型等因素均有关，不仅影响手术效果，还对患者术后康复及生活有直接的负面影响。

手术前要全面检查并详细会诊，制定麻醉方案，手术过程中应根据手术类型、体质、病情合理选择麻醉方式，术中灵活调整麻醉深度、麻醉时间，发现术中知晓，要及早介入进行心理辅导并尽快找出原因、详细记录，多措并举，降低术中知晓发生率、减轻术中知晓对患者的身心伤害。

【关键词】全身麻醉；术中知晓；原因；处理doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.172文章编号：1004-7484（2013-10-5708-01很多手术治疗需要配合全身麻醉，全身麻醉虽然可辅助手术操作顺利完成，却会引发系列并发症，术中知晓便是全身麻醉最为常见的一类并发症，发生术中知晓即患者术中处于有意识状态，对术中情景及关联事件有较为清晰的记忆[1]，此种现象会对患者术后康复效果、精神状况造成不同程度的负面影响。

本文结合笔者临床工作经验、借鉴国内外术中知晓研究资料，探讨本人对术中知晓原因、特点及预防、控制的一些见解。

1术中知晓的原因及特点1.1术中知晓特点全身麻醉情况下发生术中知晓后，患者会对手术过程中周围声音、手术环境及术中不适有较为清晰的感知，且术后仍会对术中情景及感觉有一定的印象。

发生术中知晓与全身麻醉深度不足有关，即全身麻醉之后，大脑皮层及周边组织的麻药浓度没有达到有效浓度标准，或大脑皮层组织中的麻醉药物浓度不稳定、不持久[2]，因而不能对大脑皮层组织产生持久、稳定、有效的麻醉作用，从而无法有效抑制患者高级中枢神经以消除患者意识，患者进入浅麻醉状态并有一定的意识。

手术过程中监测的神经活动、大脑皮层局部血流状况、脑部记忆等都可对麻醉深度作出提示，脑部神经活动越强烈、代谢越旺盛、血液循环越好，患者听觉越灵敏[3]，另外，听觉神经除一般途径传输外，还可经感觉通道传输至大脑皮层，从而对周围声音产生感觉与记忆，可见，患者在术中对手术环境、周围声音及手术场景的记忆有很大一部分来自于听觉[4]。

临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。

然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。

由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。

其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。

鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。

【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。

由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。

1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。

(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。

(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。

(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。

有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。

3了解术中知晓，给予积极防治术中知晓（awareness）又称麻醉觉醒，是指全身麻醉下患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后能回忆起术中发生与手术相关联的事件。

术中知晓的发生率虽仅有1%~2%，但对患者却可能造成不应有的心理伤害，其后果有时会非常严重。

知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆（贮存）和回忆（提取）的全过程。

一、术中知晓的表现分级术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。

前两种情况多因为病情危重、血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。

不同的手术不同的麻醉方式，发生率相差甚大，常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。

下面是具体手术知晓发生概率：1. 使用肌松药是不使用肌松药患者发生率的2倍。

2. 强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。

3. 丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉，知晓发生率为0.3%。

4. 心脏手术（1%）、全麻剖宫产（2%~12%）、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术，创伤手术可达到11%~43%。

手术知晓发生后，根据知晓程度可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。

如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。

为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。

二、术中知晓的防治策略术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。

（一）术前为了降低术中知晓风险，术前要对患者进行术中风险评估，并制定风险评估报告，并将评估报忆，也不要对周围环境过度重视，尽量放松心态，保持麻醉状态，有利于手术的顺利开展。

术中知晓的发生与防范胡　芳,陈世彪(南昌大学第一附属医院麻醉科,江西　南昌　330006)中图分类号:R614.1 文献标识码:A 文章编号:1001-5779(2009)03-0481-02 术中知晓是指全身麻醉术后病人能清晰回忆术中发生的事情,是全麻手术中病人意识存在的标志。

术中知晓是现今全球麻醉学界面临和尚未完全解决的问题,属于全身麻醉并发症,大体可分为两类:即有痛觉知晓与无痛觉知晓,前者术后问题较多,无痛知晓的发生率为高。

术中知晓的患者可能存在听觉、视觉及不同程度的疼痛,而在应用肌肉松弛药的情况下,患者处于完全麻痹的状态,可能感到恐惧、焦虑、无助,近年来越来越多的报道认为术中知晓病例术后会发生不同程度的后遗症状[1],因此术中知晓的问题越来越受到患者和麻醉医生的关注。

目前虽然术中知晓的发生率呈逐渐下降的趋势,但尚不能完全避免,其发生的原因可能与多种因素以及个体差异有关。

美国术中知晓的发生率约为0.12%,心脏手术可达1%以上;而在我国平均为2%,心脏手术高达6%[1-6]。

术中知晓对病人与麻醉医师具有同等的重要意义。

就病人而言,知晓让患者处在极度恐惧和痛苦之中,可以导致精神上的障碍和创伤性的机体功能紊乱;就麻醉医师而言,知晓可能会引起医疗纠纷的增多[7]。

避免和预防知晓并非简单加深麻醉即可达到,因为单纯的加深麻醉将可能导致其他并发症的发生。

当前我们较常用的为加强对镇静程度及麻醉深度的监测以减少知晓的发生。

1　发生麻醉中知晓的可能原因术中产生知晓的原因很多,从理论上讲,发生术中知晓的根本原因是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足,未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。

通常可在术后24h内访视病人,通过提问的方式以确定是否存在术中知晓的发生:(1)术前你记得的最后一件事是什么?(2)你还记得什么?若病人提示对术中的事情有清楚的记忆,将进一步提问:(1)当时你听到什么?感觉到疼痛?全身能动吗?(2)持续多久?(3)现在对你有什么影响?经上述提问,若病人对从麻醉诱导至意识恢复之间的大部分事情有清晰回忆即可定为术中知晓[8]。

术中知晓预防和脑功能监测专家共识吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳 云（执笔）根据ASA的最新调查，病人对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐和死亡等。

而ASA最新提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。

由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题，也是一个值得重视的社会问题。

一、术中知晓的定义和基本概念术中知晓(intraoperative awareness)：确切地说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。

在本共识中，术中知晓被定义为：全麻下的病人在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。

意识被定义为病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种状态。

麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。

例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动。

但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人的这种有目的的反应将很难被观察到。

记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicit memory)。

本共识中，知晓定义为回忆,因此，本共识中的术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。

术中做梦也不认为是术中知晓。

回忆指病人能够提取(retrieve)他（她）所存贮的记忆。

通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。

术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。

研究表明，脊柱侧弯矫形手术的病人，对术中唤醒试验的知晓率仅为16.7%左右。

确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。

外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。