长期医嘱执行单(药物)

长期医嘱执行单什么是长期医嘱执行单？长期医嘱执行单是指医生为患者制定的长期用药计划，常见于患有慢性病或需要长期服药的患者。

医生根据患者的疾病情况、年龄、身体状况等因素，制定一个一定时间段内的用药计划，将所需的药品、剂量、用法、用量等内容记录到执行单中。

执行单由医生签字、护士执行并记录，以确保患者按照医嘱正确用药，避免出现不良反应或药品滥用等问题。

长期医嘱执行单的重要性长期医嘱执行单对于患者的治疗和康复非常重要。

准确记录每一次用药情况，可以反映患者的用药情况和疾病进展情况，为治疗方案的调整提供重要依据。

并且在医生更换时，能够将患者的用药情况一目了然地告诉接手的医生，减少因交接不及时导致的用药错误或重复用药等情况。

此外，长期医嘱执行单还可以作为医疗纠纷时的证据，防止不良事件的发生。

长期医嘱执行单的组成和要求长期医嘱执行单包含的内容一般包括以下几个方面：•患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

•医嘱内容：药品名称、剂量、用法、用量、执行频次、开始时间、停止时间、医生签名等。

•护理记录：执行日期、时间、药品名称、剂量、用法、用量及药品的剩余量等。

根据相关规定，《医疗机构医疗记录管理办法》要求长期医嘱执行单应当包含以下内容：•患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、诊断。

•医生开具的长期医嘱和护理人员的执行记录。

•患者用药反应和护理记录。

•执行单的质量管理系统。

长期医嘱执行单需要使用文字表述，必须清晰、准确、完整、规范，以避免歧义和误解。

医嘱执行单应当在医生开具后及时发到药房，以保证用药的及时、准确性。

对于依靠长期医嘱使用的毒性药品，医院也应当制定相应的管控措施。

长期医嘱执行单的注意事项在执行长期医嘱时，需要注意以下几个方面：•医嘱内容应当执行准确，患者按照医嘱用药，严禁随意更改或停用药品。

•患者用药过程中，需要注意观察用药效果和不良反应，并及时汇报医生调整治疗方案。

•医护人员在记录用药情况时，需要认真核对医嘱，保证记录的准确性和完整性，避免漏记录或重复记录。

医嘱1.医嘱的内容医嘱的内容包括：床号、姓名、日期、时间、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体检、药物及其剂量和用法、各种检查和治疗、术前准备、医生和护士的签名。

2.医嘱的种类(1)长期医嘱：在效时间在24小以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。

长期医嘱包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、隔离种类、出院、转科、死亡以及药名后用法为qod、bid、tid、qid、qh、q2h、qm、qn、biw的医嘱，如维生素C 0.1 tid;青霉素80万u im bid。

(2)临时医嘱：有效时间在24小以内，一般只执行1次。

有的临时医嘱有限定执行时间，如手术、检验、X线摄片、会诊及各项特殊检查等;有的需立即执行，如哌替啶(度冷丁)50mg im St。

(3)备用医嘱：根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。

①长期备用医嘱：有效时间在24小以上，需要时用(Prn)，两次执行之间需有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。

如哌替啶((度冷丁)50mg im q6h prn。

②临时备用医嘱：有效时间在12小以内，必要时用(sos)，只执行1次，过期尚未执行则失效。

如地西泮5mg po sos。

3.医嘱的处理方法(1)长期医嘱：医生直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等。

然后在时间与医嘱之间标记栏内划红钩“√”，在护士签名栏内签全名。

(2)临时医嘱：医生直接开写在临时医嘱单上，护士执行后必须写上执行时间并签全名。

(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：写在长期医嘱单上，但须有执行时间，如哌替啶(度冷丁)50mg im q6h prn，护士每执行一次应在临时医嘱单上记录1次，注明执行时间并签全名。

②临时备用医嘱：写在临时医嘱单上，12小时内有效。

如地西泮(安定)5mg po sos，如过时未用，则护士用红笔在该医嘱栏内注明“未用”两字。

(4)停止医嘱：停止医嘱时，护士首先在相应的服药单、注射单、治疗单、饮食单上将原医嘱注销，然后在停止栏日期与时间之间划红钩“√”为标记，在护士签名栏内签全名。

医嘱书写规范(一）长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱，有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名,执行时间，执行护士签名。

在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下.医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等.长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9％氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0。

1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素,后下其他药物，下西药后下中药）临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之,按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强,知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当,用药是否合理等等。

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗(药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等)，特殊检查与化验，医生签名等。

1.长期医嘱有效期在 24 小时以上，当医生注明住手时间后失效。

2.暂时医嘱有效期在 24 小时以内，只执行一次。

应在短期内执行，有的须即将执行。

3.备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和暂时备用医嘱(sos)。

(1)长期备用医嘱有效期在 24 小时以上，无住手医嘱向来有效；需要时使用。

如氧气吸入 prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶 50mgimq6hprn.(2)暂时备用医嘱必要时用，仅在 12 小时内有效，过期尚未执行即失效。

处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同？凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废。

如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”和整理时间，并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及罗列顺序抄录于红线下面。

医嘱的书写方法可使用直接或者间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。

1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。

2、处理方法：先处理及执行暂时医嘱，然后再处理其它的医嘱。

(1)长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上(服药、注射、治疗、饮食单等)。

某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明住手日期、时间，以防遗忘。

(2)暂时医嘱，写在暂时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。

长期医嘱及临时医嘱填写说明
1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明计量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。

医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。

2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。

3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。

4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。

术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。

5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。

6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。

7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存两年。

长期医嘱记录单范文
一、长期医嘱记录单：
患者姓名：张
年龄：20岁
诊断：高血压
•口服药物：
1.阿托伐他汀（10mg），每日1次，每次1片，服用时间：于晚上睡前服用。

2.低效氯沙坦（12.5mg），每日1次，每次1片，服用时间：于晚餐后服用。

•附加治疗：
1.遵守高血压患者的饮食原则，每日低盐、低脂肪、低糖、高纤维
2.定期测量血压
3.血糖监测
4.禁止抽烟、饮酒
5.定期体检
•注意事项：
1.严格按照处方灵服用药物，不得擅自更改成分和用量。

3.如有任何问题，应及时与医生沟通，遵从医嘱，不可自行停药或调整药物用量。

4.若服用药物有任何不良反应，请及时向医生汇报。

5.定期复查，做好药物用量的调整。

6.如果一次服药遗漏，应及时按正常的服药方式补药，不要增加服药的用量，也不可同时补服多次药物。

7.生活上要注意调整心态，平时要积极参加各种娱乐活动，保持乐观积极的心态和良好的生活习惯。

二、处方签名：
开方医师：张医生
复核医师：李医生。

医嘱执行制度1.整理医嘱：长期医嘱应及时由医师整理，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次重写。

护士负责核对。

2.执行医嘱（1）当班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认病人姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间无误后再执行。

（2）执行医嘱前必须按要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上打“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱本上立即用黑色笔签全名并注明执行时间。

（3）凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。

（4）护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。

当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。

当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

（5）护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外。

严禁执行电话医嘱。

在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。

执行后要保留安瓿，待医嘱补齐后再次核对。

（6）长期备用医嘱（prn）需根据限定时间执行，每次执行后在医嘱单上按临时医嘱记录。

（7）临时备用医嘱（sos）12小时内有效，如未执行，由护士用红色水笔在执行栏内标明“未执行”，然后用黑色水笔签名。

3.要求（1）常规医嘱一般在上午10：00前开出，要求层次分明，内容清楚。

（2）处理医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改。

（3）书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，药名、用法可以用中文也可以用外文。

（4）病人进行手术或转科时，术前医嘱或原来医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

（5）医师开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

（6）护士执行医嘱时须经第二人认真核对，无误后方可执行。

医嘱班班核对并签全名。

护士长每周总核对医嘱一次。

附1：模糊医嘱澄清与执行管理制度1.模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。

东软长期医嘱程序
医嘱的执行程序如下：
一、主班护士在护士站进行医嘱处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知责任护士执行。

二、医嘱要按时执行。

对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行，责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实，医嘱有误的由医师及时进行更正。

确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报，由护士长和上级医师进行沟通。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

执行长期医嘱时，应当在医嘱执行单上注明内容、时间、执行护士签名。

三、药物试敏者，由护士执行后在电脑和执行单上填写结果。

四、口服药按时按次送给，视患者服下后再离去。

五、需要下一班护士执行的医嘱应做好交接班，并在交接记录上标明。

六、护士要严格执行查对制度，医嘱需经两人核对后，方可执行。

七、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者或手术中等紧急情况下医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。

抢救结束或手术结束后医师要在6小时内据实补记医嘱及执行时间并签名。

八、无医师医嘱时，护士一般不得对患者作对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要的处置，但应当做好记录并及时向医师报告，据实补记医嘱。