㊃专题㊃通信作者:徐金升,E m a i l :x js 5766@126.c o m 2016年肾脏病重要研究进展回顾徐金升,何 雷,张胜雷(河北医科大学第四医院肾内科,河北石家庄050011) 摘 要:2016年,有关急性肾损伤,慢性肾脏病以及慢性肾脏病相关并发症等方面有了较大的进展㊂本文就有关急性肾损伤的流行病学㊁生物学标志物㊁临床诊疗方法,慢性肾脏病的病理分类㊁诊断和治疗以及慢性肾脏病相关并发症等进行了综述㊂关键词:肾脏病学;肾小球肾炎;细胞因子类中图分类号:R 692 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)02-0113-08d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.02.004M a j o r a d v a n c e s i nk i d n e y d i s e a s e s t u d y of 2016X u J i n s h e ng ,H eL e i ,Zh a n g S h e n gl e i D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eF o u r t h H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050011,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X uJ i n s h e n g ,E m a i l :x js 5766@126.c o m A B S T R A C T :M a j o r a s p e c t s o f k i d n e y d i s e a s es t u d y i n2016w e r e r e v i e w e d ,s u c ha sa c u t ek i d n e y i n j u r y ,c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e ,a n dt h ec o m p l i c a t i o n sr e l a t e dt oc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e .T h i s p a p e rs u mm a r i z e d p a r t i c u l a r l y th e p r o g r e s s i n t h e e p i d e m i o l o g y ,b i o m a r k e r s a n d c l i n i c a l t r e a t m e n t o f a c u t ek i d n e y i n j u r y ,t h e p a t h o l o gi c a l c l a s s i f i c a t i o n ,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e ,a n d c o m pl i c a t i o n s o f t h e d i s e a s e s .K E Y W O R D S :n e p h r o l o g y ;g l o m e r u l o n e p h r i t i s ;c yt o k i n es 徐金升,男,主任医师㊁教授㊁医学博士㊁博士研究生导师㊂河北医科大学第四医院副院长㊁肾内科主任㊂河北省有突出贡献中青年专家㊂国际肾脏病学会(I S N )会员㊁中国研究型医院学会临床工程专业委员会副主任委员㊁中国医师协会肾脏内科医师分会全国委员㊁中国医院协会血液净化中心管理分会全国委员㊁国家首批血液净化专家组成员㊁河北省血液净化专业质量管理与控制中心主任㊁河北省医院协会血液净化中心管理分会主任委员㊁河北省医学会肾脏病学分会候任主任委员㊁河北省医学会常务委员㊁河北省医师协会肾脏内科医师分会副主任委员㊁河北省中西医结合肾脏病学分会副主任委员等职务㊂承担省厅级科研课题11项;发表论著116篇,其中S C I 收录20篇,主编专著2部;获河北省科学技术奖二等奖1项㊁三等奖2项,河北省医学科技奖一等奖3项㊂2016年我国和国际肾脏病学界的研究取得了一系列新进展㊂为进一步介绍国内外肾脏病领域的前沿诊疗技术理念,更好地促进我国肾脏病诊疗技术的快速发展,让广大肾脏科医生从中收益,现将2016年国际及我国有关肾脏病的指南修订状况及肾脏病临床研究重要研究成果概述如下㊂1 急性肾损伤(a c u t e k i d n e y i n j u r y,A K I )1.1 流行病学/疾病谱 2015年10月L a n c e t 杂志刊登了北京大学杨莉(Y a n g )等[1]一项研究,该研究共纳入中国主要22个省市的44家医院,对上述地区的可疑A K I 患者进行了筛查㊂结果显示,2013年44家医院的2223230例患者中,154950(7.0%)可疑A K I ,其中26086例患者确诊为A K I ㊂根据改善全球肾脏病预后组织(K D I G O )中关于A K I 的诊断标准,则中国A K I 的检出率为0.99%(3687/374286);根据更宽范围的诊断标准,该数据则为2.03%(7604/374286),研究者估计2013年中国有14万~290万的A K I 病人住院治疗㊂通过现有数据来看,中国A K I 非识别率为74.2%(5608/7555),21.4%(1625/7604)的A K I 患者转诊,59.3%(531/896)有适应证的患者进行了肾脏替代治疗㊂C l i nJA m S o cN e ph r o l 刊登了来自南方医科大学附属南方医院肾脏科侯凡凡院士团队进行的一项有关中国住院患者A K I 患病的多中心回顾性队列研究[2],评估了中国住院成年人A K I 患者的流行病学情况和临床相关性㊂该研究共纳入2013年中国9个地区的中心医院共659945例住院的成年人患者,根据K D I G O 中关于A K I 的诊断标准,发现中国住院的成年人患者社区获得性A K I 和医院获得性A K I 的发生率分别是2.5%和9.1%,总的A K I 发病㊃311㊃‘临床荟萃“ 2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2017,V o l 32,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.率是11.6%㊂尽管社区获得性A K I和医院获得性A K I发生的危险因素不同,但二者有一个共同的危险因素就是慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e, C K D),这个危险因素分别导致了20%的社区获得性A K I风险和12%的医院获得性A K I风险㊂大约40%的A K I患者可能是由药物导致的,16%的A K I 患者可能是由中药导致的㊂通过上述两项大型的调查发现,根据K D I G O中关于A K I的诊断标准,我国总A K I发病率是11.6%,而检出率仅仅为0.99%,转诊率为21.4%,这些数据提示我国对A K I的识别率㊁转诊率均较低,这就需要肾脏病学界的同仁加深对A K I的理解,提高对A K I的认识,加强A K I患者的管理㊂1.2生物学标志物近几年有关A K I诊断生物学标志物的研究也有较大的进步㊂以往的研究[3]发现能够作为A K I的生物学标志物包括:中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白㊁肾损伤分子-1㊁白介素-18(I L-18)㊁肝型脂肪酸结合蛋白㊁血管紧张素原㊁组织金属蛋白酶抑制剂-2㊁胰岛素样生长因子结合蛋白7㊂这些新型的A K I标志物存在于A K I的各临床阶段,反映了A K I发生发展过程中的分子和细胞事件㊂①在起始阶段,肾小球滤过率急速下降;②在发展阶段,肾小球滤过率继续下降,A K I由温和向凶险发展, I L-18在发展阶段上升到高峰;③血管紧张素原在发展阶段升高,并促使慢性肾损伤的发生,但中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白和肝型脂肪酸结合蛋白具有肾脏保护作用;④组织金属蛋白酶抑制剂-2㊁胰岛素样生长因子结合蛋白7是最近发现的A K I早期标志物,具有肾脏保护作用㊂⑤持续升高的中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白和肝型脂肪酸结合蛋白可能与受损细胞的恢复和生理功能重建有关;尿中肾损伤分子-1浓度在损伤后48小时达峰值,也可能是一种修复标志物㊂⑥尿液血管紧张素原可以反映肾内肾素血管紧张素系统(R A S)活性,是C K D的一个促进因子,A K I期间尿液血管紧张素原升高有可能促进C K D的发生㊂K i d n e y I n t上刊登了美国L e a f 等[3]的一项有关心脏外科手术成年人患者较大规模的前瞻性队列研究,证实了C-端F G F-23在心脏外科术后A K I的早期即升高(手术结束时即达到基线水平的4倍),并且独立于甲状旁腺激素㊁血磷和维生素代谢产物的变化,与严重A K I和其他术后不良结局独立相关㊂该研究提示测定A K I患者血中C-端F G F-23水平有望早期发现A K I并能够判断预后,是一个较为理想的生物学标志物㊂虽然关于A K I的生物学标志物种类逐年增多,但A K I不是单一的疾病,而是一个临床综合征,是多因素对肾脏产生多种损伤的结果,由于上述标志物浓度变化具有一定的时间依赖性,所以不能仅观察某一个标志物的变化,而需要综合分析上述标志物才有可能给A K I的早期诊断和治疗带来希望㊂1.3临床诊疗1.3.1病因 H s u等[4]通过对2007~2009年美国的数据库进行分析,发现需要行肾脏替代治疗的A K I 人群发病率以每年11%的速度在增长(95%C I= 1.07-1.16,P<0.01),而导致A K I的病因并不是手术,而是败血症㊁高血压㊁呼吸衰竭㊁凝血/出血性疾病㊁休克和肝脏疾病㊂1.3.2诊治理念 A K I是重症患者中常见的严重并发症之一,具有较高的发病率和病死率㊂尽管近年来血液净化技术的显著进步,便于更好地管理血流动力学不稳定的A K I患者,但行血液净化治疗的A K I患者的高病死率仍让人们难以接受㊂因此,D o i 等[5]认为仅仅关注于肾脏损伤和肾功能的丢失并不能提高A K I患者的预后㊂近年来的一些基础和临床研究已经开始试着去阐明A K I时肾脏与其他器官之间的复杂关系㊂除了临床上经常关注的肾-肺㊁肾-心之间的器官对话,研究内容也逐渐扩展到肾脏与其他器官之间(如脑㊁脾㊁肝㊁肠)的对话,并希望通过了解器官之间的对话发现治疗干预的潜在靶点以提高A K I患者的预后㊂1.3.3肾脏替代治疗时机肾脏替代治疗是A K I 的主要治疗手段之一,但对于那些不存在危及生命情况的A K I患者而言,何时开始肾脏替代治疗,一直以来都在困扰着临床医生,也是A K I临床研究的重点之一㊂但以前的研究数据主要来自于临床观察性研究,只有一小部分数据来自于小规模的随机对照研究,限制了研究结论在临床的指导价值㊂2016年有两项迄今为止最大的关于A K I肾脏替代治疗时机的临床随机对照研究,但这两个研究却得出不同的结论㊂其中一项来自德国的单中心E L A I N研究[6]纳入了231例A K I2期的患者,该研究将早期治疗组开始肾脏替代治疗的时机限定在确诊A K I2期的8小时内,延迟治疗组则将开始时机限定在确诊A K I 3期的12小时内或达到以下标准时,即血尿素氮> 36mm o l/L,血钾>6mm o l/L,血镁>4mm o l/L,严重少尿或利尿剂抵抗㊂该研究发现早期治疗组与延迟治疗组相比90天病死率下降了15.4%(39.3%v s 54.7%,H R=0.66,95%C I=0.45~0.97)㊂此外,早期治疗组还缩短了肾脏替代治疗时间和住院时间㊂而另一项来自于法国多中心的A K I K I研㊃411㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.究[7]将620例A K I3期患者随机分为早期治疗组和延迟治疗组㊂其中早期治疗组将开始肾脏替代治疗的时机限定在确诊A K I3期的6小时内,延迟治疗组则在患者达到以下1个或多个条件时才开始肾脏替代治疗,即少尿>72小时,血尿素氮>40m m o l/L,血钾>6mm o l/L,血p H<7.15或急性肺水肿导致显著的低氧血症㊂该研究发现两组之间的60天病死率差异无统计学意义(早期治疗组48.5%v s延迟治疗组49.7%,P=0.79),而且在延迟治疗组中的A K I患者最终只有51%接受了肾脏替代治疗㊂X u 等[8]在对总入组1297例患者的一项m e t a分析中也发现,早期肾脏替代治疗与延迟肾脏替代治疗相比并未降低死亡风险(R R=0.93,95%C I=0.68~ 1.26)或影响肾功能恢复(R R=0.88,95%C I= 0.48~1.62)或复合终点事件(死亡或依赖透析) (R R=0.91,95%C I=0.71~1.17)㊂由此可见, A K I开始进行肾脏替代治疗的时机目前还不确定,还需要更多的临床研究加以验证㊂1.3.4肾脏替代治疗方式除了肾脏替代治疗的方式,选择间歇性血液透析还是连续性血液净化同样也是临床争论的焦点问题㊂L i a n g等[9]对2000-2008年接诊的4738例确诊为A K I3期的成年患者进行回顾性队列研究㊂在入组人群中有1338例(28.2%)接受了肾脏替代治疗,其中有638例(47.7%)存活至出院(353例接受间歇性血液透析治疗和285例接受连续血液净化治疗)㊂研究结果发现,第90天时连续性血液净化治疗组的患者肾脏恢复情况要优于间歇性血液净化治疗组(75.4%v s 66.6%,P=0.02),而在1年时上述两组差异无统计学意义(59.6%v s54.1%,P=0.17)㊂因此,该研究认为选择初始肾脏替代治疗时要考虑到血流动力学,而在肾脏恢复和生存率方面间歇性血液透析与连续性血液净化差异无统计学意义㊂1.3.5药物治疗 A K I理想治疗[10]包括以下几方面:预防A K I的进展,限制其严重性和系统性后遗症,促进肾脏功能的恢复并预防其慢性后遗症及进展为C K D㊂目前在临床实践中并没有可用的药理学方法治疗A K I,但近年来随着对A K I发病机制的研究逐渐深入,一些潜在的药物治疗方案逐渐成为可能㊂例如,缺血/再灌注(I R)是导致A K I的重要原因,其特点是减少一氧化氮的生物利用度并使肾血流量减少㊂B a r r e r a-C h i m a l等[11]在大鼠肾脏缺血/再灌注模型中研究了新型非甾体类盐皮质激素受体(M R)拮抗剂B R-4628是否可以预防或治疗肾功能障碍和由缺血/再灌注诱导的肾小管损伤㊂研究发现缺血/再灌注引起的肾损伤与氧化损伤有关,其导致半胱氨酸次磺酸修饰内皮素B受体,降低了内皮型一氧化氮合酶的活性㊂而这些改变是可以通过非甾体类M R拮抗剂进行预防的㊂该研究为药物治疗A K I提供了可行的方向,但由于A K I发病机制的复杂性,还需要进一步的研究来验证其有效性和安全性㊂2C K D2.1流行病学/疾病谱尽管糖尿病肾病在世界范围内是导致终末期肾脏病的主要病因,但在发展中国家慢性肾小球肾炎一直在终末期肾脏病的病因构成中占据着主要地位㊂随着近年来糖尿病在发展中国家的发病率快速增加,为了研究我国C K D的流行病学特征是否因此发生变化,北京大学第一医院对2010-2015年间入住三甲医院的3530万住院患者以及2009-2010年间具有代表性的47204例患者进行了跟踪随访[12]㊂在对住院患者的研究中发现, 2010年糖尿病肾病住院患者百分比低于慢性肾小球肾炎住院患者(0.82%v s1.01%),但从2011年以后糖尿病肾病住院患者百分比开始高于慢性肾小球肾炎患者,且两者之间的差距逐年增加㊂至2015年,糖尿病肾病和慢性肾小球肾炎住院人数百分比分别为1.10%和0.75%㊂在城镇与农村住院患者的对比中发现,2010年和2015年城镇地区糖尿病肾病住院患者百分比高于慢性肾小球肾炎,且2015年两者差距大于2010年(2010年1.02%v s0.84%;2015年1.55%v s0.72%)㊂然而,同一时期农村地区住院C K D患者主要以肾小球肾炎为主,糖尿病肾病患者百分比低于肾小球肾炎,但两者差距在2015年时有所减小(2010年0.68%v s1.51%,2015年0.76% v s0.95%)㊂而在对一般人群的研究中发现,糖尿病肾病百分比高于肾小球肾炎C K D(1.23%v s 0.91%)㊂无论是在城镇还是在农村,糖尿病肾病的流行率均高于慢性肾小球肾炎㊂正是由于C K D流行病学的这些变化,提示今后应该进一步加强糖尿病及糖尿病肾病的诊治与管理㊂2.2肾小球肾炎的病理分类及诊断肾小球肾炎是导致C K D的主要病因之一,其病理分类及诊断也是对C K D进行临床治疗及科学研究的重要依据,但目前国内外关于肾小球肾炎的分类和病理报告的模式并不标准化,既不利于病人的管理,同时也限制了不同中心及研究的数据对比,因此2015年肾脏病理学家和肾病学家在美国梅奥医学中心举行会议,该会议基于病因学和发病机制将肾小球肾炎分为5类,并制定出标准化㊁统一的描述性语言和层次分明㊃511㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.的疾病诊断体系,最终制定了 梅奥诊所及肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类㊁诊断及报告共识 [13],并于2016年发表于JA mS o cN e p h r o l㊂肾小球肾炎是指肾小球固有细胞增殖和(或)白细胞浸润引起的以肾小球细胞成分增多为特征的一类疾病㊂根据发病机制和(或)致病类型可将肾小球肾炎分为5类:免疫复合物相关性肾小球肾炎㊁寡免疫复合物性肾小球肾炎㊁抗肾小球基底膜(G B M)肾炎㊁单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎和C3肾病㊂肾活检病理报告模式共识推荐的肾活检病理报告应包括标本类型㊁诊断㊁评论㊁临床资料㊁大体描述㊁光镜描述㊁免疫荧光描述㊁电镜描述及其他特殊检查结果㊂肾小球肾炎的规范诊断应包括主要诊断和次要诊断㊂其中主要诊断包含3~4个部分:疾病名称,或发病机制和(或)致病类型;肾小球病变类型;肾脏病变的评分和分类;其他疾病相关的病理改变㊂存在两种致病机制导致的肾脏损害时可同时诊断㊂次要诊断是指与主要诊断同时存在㊁但不构成主要诊断的病理改变㊂当肾小球病变的病因与主要诊断相关,则应在主要诊断中一并描述㊂次要诊断还包括与主要诊断无关的肾小管间质病变或血管病变的描述,如药物导致的间质性肾炎㊁急性肾小管损伤等㊂部分病例的肾小管间质病变或血管病变也可是主要诊断,而肾小球肾炎则反而成为次要诊断;甚至当诊断具有同等重要性时,可以同时具有多个主要诊断㊂例如,狼疮性肾炎主要诊断:狼疮性肾炎和血栓性微血管病;肾小球病变类型:弥漫增生和硬化性肾小球肾炎,局灶10%细胞性新月体;评分和分级:I S N/ R P Sc l a s s I V-G(A/C);其他病理特征:抗磷脂抗体相关的血栓性微血管病,局灶球性肾小球硬化10%,轻度肾小管萎缩和间质纤维化,中度动脉硬化和中度小动脉透明变性㊂I g A肾病主要诊断:I g A肾病;肾小球病变类型:肾小球弥漫系膜增生㊁局灶节段毛细血管内增殖及节段硬化性病变;评分和分级:牛津分类M1E1S1T1;其他病理特征:局灶球性肾小球硬化(20%),中度肾小管萎缩和间质纤维化(30%),轻度动脉硬化和小动脉透明变性;次要诊断:糖尿病肾病㊂虽然该共识的制定体现了今后肾脏病理诊断标准化和统一化的趋势,但其在国内外的全面推广尚需时日,并且还需在临床工作中进一步验证其实用性及可操作性,因此本综述在后文中关于C K D的诊治部分仍沿用原病理分型进行分别叙述㊂2.3 C K D诊断及治疗2.3.1膜性肾病JA m S o cN e p h r o l刊登了来自南方医科大学附属南方医院肾脏科侯凡凡院士团队开展的一项全国范围内肾脏病理类型转变与空气污染的流行病学调查结果[14],涵盖我国282个城市, 938家医院,总人数多达71151例,时间为2004~ 2014年㊂本研究回顾性分析了11年以来肾小球疾病类型变化的情况,I g A肾病仍然是肾活检及肾小球疾病的最常见的病理类型(28.1%),而排在其次的已经变为膜性肾病(23.4%),结果发现膜性肾病近10年内正以每年13%的速度增长,已经有超过I g A 肾病的趋势㊂进一步对各地区的膜性肾病的研究发现:膜性肾病在北方地区的发病频率更高㊂研究者通过分析近年公布的全国范围的3年平均P M2.5分布情况,以及近3年的全国空气质量指数等空气污染指标发现:矫正年龄㊁性别㊁地域以及临床相关因素后,更多的P M2.5暴露与发生膜性肾病的风险相关,此种关系是呈非线性的,在P M2.5>70μg/m3的地区,P M2.5每增加10μg/m3,发生膜性肾病的风险就增加14%㊂该研究提供了长期空气污染(P M2.5)暴露与增加膜性肾病风险的证据,但这仅仅是认识空气污染与膜性肾病关系的开始,日后需要更多的动物实验以及前瞻性研究对这一领域进行深入的探索㊂为遏制膜性肾病发病率逐年增高的趋势,随着研究逐渐深入,目前有关其诊断和鉴别诊断技术也有了较大进步㊂其中磷脂酶A2抗体的发现对于特发性膜性肾病发病机制的理解可谓是里程碑式的突破㊂但是,肾小球内磷脂酶A2受体抗原沉积在特发性膜性肾病患者中的疾病诊断㊁治疗反应预测和疾病复发监测方面的意义尚不清楚㊂针对该问题南京军区总院刘志红院士研究团队对572例肾活检证实为特发性膜性肾病的患者进行了研究[15],提示在诊断特发性膜性肾病方面肾小球内磷脂酶A2受体抗原较血清磷脂酶A2受体抗体更可靠㊂在判断疾病活动性和肾功能水平方面可能血清磷脂酶A2受体抗体较肾小球内磷脂酶A2受体抗原更可靠㊂通过刘志红院士带领的团队的研究显示,联合检测血清磷脂酶A2受体抗体水平和检测肾小球内磷脂酶A2受体抗原沉积可能为特发性膜性肾病患者的诊断㊁治疗反应和疾病复发提供更多的实验证据㊂以上是有关膜性肾病危险因素和诊断生物学标志物的研究进展,但对其治疗方面的研究在2016年进展不大㊂2.3.2I g A肾病I g A肾病是最常见的原发性肾小㊃611㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.球肾炎,疾病进展具有高度的异质性㊂肾病学家一直在努力寻找预测I g A肾病预后的更好指标㊂I g A 肾病患者的人群调查已经证实蛋白尿是I g A肾病进展的一项独立预测因子㊂目前临床上广泛应用尿白蛋白/肌酐比值,尿蛋白/肌酐比值和24小时尿蛋白排泄量这3项指标来评估蛋白尿㊂C l i nJ A m S o c N e p h r o l刊登了来自北京大学第一医院肾内科张宏教授团队开展的一项关于上述3个指标与I g A肾病的临床和病理结果之间关系的研究[16],发现尿白蛋白/肌酐比值㊁尿蛋白/肌酐比值和24小时尿蛋白排泄量3项指标具有高度的相关性,3项指标与已知的反映I g A肾病严重程度的指标(如肾小球滤过率㊁血压和肾活检参数)均显示出良好的相关性㊂但是,仅仅只有尿白蛋白/肌酐比值显示出与牛津分型中的节段性肾小球硬化黏附参数和弥漫性增生性病变具有正相关㊂在单变量生存分析中,尿白蛋白/肌酐比值仍然较尿蛋白/肌酐比值和24小时尿蛋白排泄率具有更好的表现力㊂张宏教授团队的研究提示我们肾脏病界的同仁,对I g A肾病患者需要关注尿白蛋白/肌酐比值㊁尿蛋白/肌酐比值和24小时尿蛋白排泄量这3项指标的变化㊂I g A肾病的治疗一直是肾脏病医师关注的焦点,也是临床研究的重点,越来越多的指南和共识不断公布明确的预后标准并指导临床治疗㊂2016年日本肾脏病学会发布了最新版I g A肾病指南[17]㊂现就I g A肾病的治疗建议摘要如下㊂①皮质类固醇的应用:为控制尿蛋白ȡ1g/d㊁C K D1~2期的I g A N患者肾功能不全的进展,推荐大剂量口服皮质类固醇治疗(泼尼松龙0.8~1.0m g/k g,为期2个月,随后逐渐减量,维持6个月以上)或激素冲击疗法(甲泼尼龙1g,为期3天,静脉滴注或静脉注射,隔月1次;联合口服泼尼松0.5m g/k g,隔天1次,为期6个月)㊂而对于尿蛋白0.5~1.0g/d,C K D1~2期的I g A N患者,使用皮质类固醇可降低蛋白尿水平,可作为选择性治疗方法㊂②R A S阻滞剂的应用:对于尿蛋白ȡ1g/d㊁C K D1~3b期的I g A N患者推荐使用R A S阻滞剂;对于尿蛋白0.5~1.0g/d的I g A N 患者,R A S阻滞剂可作为选择性治疗方法㊂③非皮质类固醇的应用指南:建议可将双嘧达莫㊁盐酸地拉齐普和鱼油作为选择性治疗方法㊂2.3.3局灶节段硬化性肾小球症(f o c a l s e g m e n t a l s c l e r o s i n gg l o m e r u l a rd i s e a s e,F S G S) F S G S是导致成人终末期肾病的常见病因之一㊂为了研究I g M 和C3在原发性F S G S患者肾小球内沉积的临床特点和病理意义,北京大学第一医院肾内科的赵明辉带领团队进行了一项大样本的回顾性研究[18],该研究回顾性地纳入2004-2014年10年间在北京大学第一医院肾内科经肾活检证实的106例原发性F S G S患者进行研究(包括47例N O S型,38例顶端型,21例细胞型)㊂使用中国人群矫正的肾脏病的饮食调整(M D R D)公式计算估测的肾小球滤过率(e G F R)㊂治疗方案均为糖皮质激素联合免疫抑制剂(包括环磷酰胺㊁环孢素A和他克莫司)㊂将伴有I g M/C3沉积的患者和不伴有I g M/C3沉积患者的临床特点和治疗预后进行比较㊂研究发现仅仅在伴I g M沉积的患者中发现有C3和C1q沉积㊂伴I g M 肾小球内沉积的患者更年轻,血清I g M水平更高,肾活检时的肾小球滤过率水平也更高㊂伴C3沉积的患者中肾小球硬化性损害的比例显著增高㊂虽然在长达58.9个月的中位随访时间里,两组接受了差不多相似的免疫抑制治疗,但是I g M伴随C3双沉积的患者难治性病例(对激素治疗无反应或激素依赖)的比例高于I g M沉积或不伴I g M沉积的患者㊂多因素分析明确了I g M伴随C3的双沉积是难治性患者的一项独立危险因素㊂总之,本研究的结果发现伴有I g M和C3双沉积的原发性F S G S患者显示出对治疗的应答率不佳,并且肾脏结局较差,其具体的作用机制尚不明确,但该结果提示I g M和C3沉积可能通过激活补体参与了疾病的进展㊂2.3.4淀粉样变该病是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质,造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病,可累及包括肾㊁心脏㊁肝㊁皮肤软组织㊁外周神经㊁肺㊁腺体等多种器官及组织㊂在该病的流行病学方面,刘志红院士的研究团队发现系统性轻链(A L)型淀粉样变性是临床最常见的一种系统性淀粉样变性,其占英国淀粉样变性诊断患者的65%,而在中国这一比例则高达93%[19]㊂中国发病的男女比例高于西方国家(2ʒ1v s1.3ʒ1)㊂中国患者的水肿发生率与西方患者相比升高2倍,而肾脏受累的比例则更高㊂在治疗方面,中国系统性淀粉样变性协作组在借鉴了近年来国际指南的基础上结合国内的临床实践在2016年公布了中国‘系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南“[20]㊂该指南从疾病定义分类㊁诊断标准㊁鉴别诊断㊁疾病危险分层㊁预后判断及治疗等多个方面进行了系统的阐述㊂以硼替佐米为主的化疗方案可作为新确诊和复发患者的一线治疗方案,其中以硼替佐米联合地塞米松和环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松是临床最常用的两种方案㊂以来那度胺为主的化疗方案虽然对A L型淀粉样变性有一定的疗效,但毒性较明显,主要的不良反应为血细㊃711㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. 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