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单位名称: 胜利石油管理局胜南社区石化卫生院 小组名称: 门诊部 QC 小组 小组类型: 攻关型 申报时间: 2007 年 9 月2007 年胜南社区 QC 成果——降低慢性胆囊炎误诊率目录前 言 ------------ ------ --- -- 1 一 、 小 组 概 况 -- ------ ------ -- 1 二 、 选 题 理 由 -- ------ ------ -- 2 三 、 现 状 调 查 -- ------ ------ -- 3 四 、 确 定 目 标 -- ------ ------ -- 7 五 、 因 素 分 析 及 要 素 确 认 ---- --8 六 、 制 定 对 策 -- ------ ------ - -9 七 、 对 策 实 施 -- ------ ------ - 11 八 、 活 动 效 果 及 效 益 -- ------ - 12 九 、 巩 固 措 施 -- ------ ------ - 13 十 、 遗 留 问 题 及 下 步 打 算 ---- -132007 年胜南社区 QC 成果——降低慢性胆囊炎误诊率降低慢性胆囊炎误诊率前 言怎样避免误诊慢性胆囊炎？ 慢性胆囊炎是由于慢性炎症的反复刺激，胆囊壁呈现肥厚增生、纤维化 和萎缩等病理改变，使得胆囊腔缩小，功能减退，引起胆汁贮存减少，浓缩 和收缩功能减退，使得肠道对食物的消化功能减退，特别是对脂类食物的消 化功能减退显著。

因此，患者的临床特点是有不同程度的右上腹部痛，或上 腹部不适、疼痛，并且伴有食后饱胀、嗳气、恶心、胃烧灼感等消化不良症 状，尤其是在进食油腻食物后症状加重，特别是恶心及腹胀明显。

慢性胆囊炎的确定诊断主要依靠 B 超检查及胆囊造影。

如果 B 超检查显 示胆囊壁增厚，胆囊缩小，排空功能减退或消失，以及有胆结石存在等，结 合临床表现，一般可以明确诊断，必要时可进一步做胆囊造影。

慢性胆囊炎 的造影特点是：胆囊影淡薄或不显影，或见胆囊缩小变形，或胆囊肿大，且 有胆囊浓缩及收缩功能的减退。

总之，仔细检查，综合分析及对慢性胆囊炎知识的了解与掌握是减少误 诊的关键。

为了有效降低慢性胆囊炎误诊率， 本院门诊部 QC 小组 1 年多来围绕门诊 慢性胆囊炎的诊断与治疗这方面内容展开工作，总结 B 超诊断，并吸取有价 值的经验加以总结，以利于今后更好地诊断出慢性胆囊炎，降低慢性胆囊炎 误诊率。

一、小组概况1、小组成员简介（见下表）1 / 13序号 1 2 3 4 5 6 7姓名 李宣东 郝吉元 焦荷生 单建刚 安连民 刘维维 杨海蓉性别 男 男 男 男 男 女 女年龄 34 43 39 35 41 29 29职称 主管技师 副主任医师 主治医师 医师 技师 医师 医师组内职责 制定方案 组织实施 组织实施 技术监督 后期跟踪 后期跟踪 组织实施表一 小组成员简介表2、小组活动情况简介（见下图）图一 小组活动情况系统图二、选题理由慢性胆囊炎在未明确诊断之前易被误诊为慢性胃炎或溃疡病。

这是因为 慢性胆囊炎与慢性胃炎或溃疡病的临床症状极为相似，容易混淆。

加之在胆 囊结石基础上形成的慢性胆囊炎较为常见，患者往往缺乏急性胆囊炎病史， 而胆石症本身又多无明显表现，因而不仔细检查容易误诊。

避免误诊慢性胆囊炎的要点包括：一要对易患者提高警惕，除曾经有过 急性胆囊炎的患者外，特别要对体胖的中年妇女及老年人出现不明原因的腹石化卫生院 2 / 13 2007.9.182007 年胜南社区 QC 成果——降低慢性胆囊炎误诊率胀、腹痛、消化不良等症状时，应及时虑及慢性胆囊炎。

二要注意腹痛部位， 慢性胆囊炎的上腹痛多为胀痛或隐痛，多见于上腹部右侧，可波及同侧的腰 背部，体检时在右侧腹直肌外缘与肋弓交点处压痛明显。

三要对进食油腻食 物后出现的恶心或腹痛加重现象予以重视，及时检查。

通过体检及辅助检查 大多可以及时发现病变，作出正确诊断，尽早加以防治。

我院 B 超科为主的门诊 QC 小组自 2006 年来以 “降低慢性胆囊炎误诊率” 为课题，主要以 B 超诊断为依据，结合临床症状、疾病史，与相似病种进行 鉴别诊断，并开展预后跟踪观 察，从中找出医师轻视慢性胆 囊炎、慢性胆囊炎标准不十分 明确、因材料少而缺乏参考依 据等误诊原因，并总结出采取 的降低慢性胆囊炎误诊率的措 施，诸如要求医师工作认真、 重视病史症状、加强鉴别诊断、 跟踪权威资料确立诊断依据等。

三、现状调查问题及现状 慢性胆囊炎是最常见的胆囊疾病，它既可以是急性胆囊炎反复发作迁延 所致，也可以是原发的慢性炎症。

诊断要点是大小形态及囊壁增厚、内壁毛 糙等特点，由于其肉眼观察导致判断的细微误差，使正常胆囊误诊为慢性胆 囊炎，或者慢性胆囊炎误诊为其它。

2006 年前一年间，B 超室记录慢性胆囊 炎病例 29 例，结合临床记录，经过跟踪追访及对照病史、症状与体征，发现 慢性胆囊炎误诊为阑尾炎 2 例、 误诊为慢性胃炎 2 例、 误诊为慢性肝炎 1 例、 误诊为十二指肠溃疡 1 例，误诊率达到 20.9%。

活动欲达到的目标 小组采取结合患者临床病史，鉴别十二指肠、胃窦、阑尾等炎症特征， 排除干扰，并在有条件的情况下跟踪随访，记录药物治疗疗效，与上级医疗 单位密切联系， 广泛收集慢性胆囊炎有关材料， 努力降低慢性胆囊炎误诊率，3 / 13使我院慢性胆囊炎误诊率由 20.9%下降到 8%以下。

我们小组持续开展活动，对医师不重视慢性胆囊炎、慢性胆囊炎标准不 十分明确、因材料少而缺乏参考依据等误诊原因所造成的误诊进行了统计， 并对各因素做出调查，统计结果见下表和下图所示：序号 1 2 3 4 5 因素 没有密切结合临床病 史、症状与体征 不重视慢性胆囊炎 标准不明确 缺少参考依据材料 其它 合计 误诊病型 阑尾炎、慢性肝炎各 1例 慢性胃炎 1 例 十二指肠溃疡 1 例 慢性胃炎 1 例 阑尾炎 1 例 频数（例） 频率（％） 累计频率（％） 2 1 1 1 1 6 33.3 16.7 16.7 16.7 16.7 100 33.3 50.0 66.7 83.3 100表二 慢性胆囊炎误诊因素调查表图二 慢性胆囊炎误诊因素分析图石化卫生院4 / 132007.9.182007 年胜南社区 QC 成果——降低慢性胆囊炎误诊率⑴ 没有密切结合临床病史、症状与体征 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是急性胆囊炎反复多次发作或长 期存在胆囊结石的后果，致使囊壁增厚，胆囊萎缩，内含胆结石。

大部分慢 性胆囊炎在镜下见粘膜萎缩，可见胆囊壁各层有明显的结缔组织增生，淋巴 细胞和单核细胞浸润。

粘膜上皮向囊壁内凹陷生长，有时深达肌层，形成 Rokitansky-Aschoff 窦。

临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛的病史，而后有厌油脂食、腹 胀、嗳气等消化不良的症状。

也可有右上腹隐痛，很少有发热。

体检可发现 右上腹胆囊区有轻压痛或不适。

B 超发现胆囊缩小、壁厚、内存结石或充满 结石，胆囊收缩功能很差，诊断常无困难。

慢性胆囊炎的确定诊断主要依靠 B 超检查及胆囊造影。

如果 B 超检查显 示胆囊壁增厚，胆囊缩小，排空功能减退或消失，以及有胆结石存在等，结 合临床表现，一般可以明确诊断，必要时可进一步做胆囊造影。

密切结合临 床病史、症状与体征，是最终确诊慢性胆囊炎、降低误诊的关键。

⑵ 不重视慢性胆囊炎 慢性胆囊炎虽是临床上的常见疾病，近年来，胆囊炎与胆结石的发病率 在不断上升，据国内资料统计，这类病人约占人口的 8%-10%，高发区可达到 20%。

但是疾病缠绵，治愈困难，中医治疗疗程长、过程复杂、禁忌多，而在 现代医学中没有办法达到满意的治疗，内科治疗慢性胆囊炎用抗菌素、消化 系统药物，输液、口服药物等很难达到治疗目的，尤其是胆结石胆囊炎除外 科开刀手术治疗外几乎是束手无策。

所以许多患者甚至医生都认为，慢性胆 囊炎没有明显症状可以不用多虑，因为各种保守治疗都很难达到治疗目的， 只有等到右上腹痛，或向胸肩、或向腰背串痛，常见局部压痛，并兼有胃肠 反应如恶心、呕吐、食欲不振、嗳气呃逆等症状，重者痛苦不堪，通过 B 超 检查，胆囊壁增厚大于 0.3cm，胆囊肿大、胆囊腔变小或胆囊壁不光滑，囊 腔透声欠佳，化验室检查显示白细胞、中性粒细胞增高，部分患者肝功异常 （转氨酶增高）等症状时，考虑进行外科手术。

而手术治疗胆道疾病，是目 前腹部外科最常见的手术之一。

虽然有的术后还会产生并发症，仍有 0.5%— 3%的病死率，全世界每年仍有上百万的病人做这种手术。

总之，因慢性胆囊炎而长期服用消炎利胆片等的患者由于不良的饮食习 惯使药物治疗毫无效果，期待最终选择简单的手术治疗，所以不重视慢性胆 囊炎是患者的普遍现象。

5 / 13⑶ 标准不明确 《超声诊断学》关于慢性胆囊炎的声像图特征有如下描述： 第一阶段：胆囊大小、形态、腔内透声可无明显异常，囊壁可增厚、毛 糙，胆囊内亦可有结石。

第二阶段：胆囊肿大，囊壁增厚、毛糙，囊腔内透声差，可呈现中等回 声或弱回声的沉积层或斑块状物，改变体位时，可见其缓慢移动，形态有所 改变，此为陈旧、稠厚的胆汁或 炎性物， 说明胆囊收缩功能不全。

第三阶段：声像表现可多种 多样，增殖型胆囊壁明显增厚， 可达 10～15mm， 呈中等回声或较 弱回声，粘膜表面尚平整。

萎缩 型胆囊缩小， 内径<15mm， 囊腔变 窄，壁明显增厚，其内可充满结 石，表现为“WES 征”（超声仅 显示囊壁、 结石强光团及声影） 。

以此为依据通过 B 超来判断慢性胆囊炎，显然标准不明确，如果要达到 10mm 算壁增厚的话，那壁增厚者几乎是没有了。

按照“长径 7～9cm，前后径 多不超过 3cm，超过 4cm 为胆囊肿大，囊壁厚度不超过 2mm”的正常胆囊超声 值， 超过 3mm、 壁毛糙、 内透声差为主要依据， 而胆结石 70%伴有慢性胆囊炎， 并且测量偏差使得壁厚>3mm 和<3mm 很难把握，造成无胆结石就壁厚<3mm、壁 光整、内透声可而不诊断为慢性胆囊炎，或有胆结石就壁厚>3mm、壁毛糙、 内透声差而诊断为慢性胆囊炎。

⑷ 缺少参考依据材料 关于慢性胆囊炎的诊断、B 超诊断、鉴别诊断以及药物治疗、手术治疗 的资料少见于学术报告、专业文献当中，使得临床诊断参考依据缺少，误诊 慢性胆囊炎的可能性增大。

慢性胆囊炎易被误诊为慢性胃炎、慢性肝炎、胃肠功能紊乱、冠心病、 阑尾炎、十二指肠溃疡等病种，需要结合病史、参考足够学术资料加强鉴别 诊断。

而冠心病、糖尿病、高血压、慢性肾炎等病种由于症状明确、参考资 料众多，因医学技术进步而使诊疗手段和诊疗标准不断改进，一般不易造成 误诊。