人粒细胞无形体病研究进展

・５１８・蝤鏖内登鍪查兰塑生墨旦筮２鱼鲞箜墨翅』些坠！咝婴丛型：叁竖坚垫塑ｔｙ！！：堑：盟！：墨人粒细胞无形体病研究进展代永安［中图分类号］ＲＳｌ［文献标识码］Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２００９．０８．００４［关键词】人粒细胞无形体病人粒细胞无形体病（ＨＧＡ）是由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。

本病自上世纪九十年代起相继在美国、欧洲被发现。

我国在２００７年最先由安徽报道，以后的血清学分析及流行病学调查认为，至少从２００５年起在我国许多省份就有ＨＧＡ的发生。

人粒细胞无形体病的发现１９９０年，美国威斯康星州的一名患者在被蜱螫伤后２周发生热病死亡。

在感染后期，检查发现该患者外周血中性粒细胞内有小簇细菌。

研究者开始时推测这是患者免疫细胞对革兰阳性球菌吞噬作用的结果。

这与人埃立克体病相似～外周血单核细胞周围有细菌聚集。

但是血液培养和查菲埃立克体（Ｅ．ｃｈａｆｆｅｅｎｓｉｓ）特异性血清学和免疫组化检测都找不到人单核细胞埃立克体病的病原体。

随后的２年中，又有１３例相似病例在美国被陆续发现。

直至１９９４年，经过ＤＮＡ测序等分子水平鉴定，发现该病的病原体与查菲埃立克体不同。

该病开始时被命名为人粒细胞埃立克体病（ＨＧＥ），因为其致病原在形态学和血清学检测提示该病原与马埃立克体和吞噬细胞埃立克体相似。

１９９５年，Ｇｏｏｄｍａｎ等从患者的血标本中分离到该种嗜粒细胞病原体，经１６ＳｒＲＮＡ基因序列的系统发育分析，发现该种嗜粒细胞病原体与无形体属最相关。

因此，将其归于无形体属的一个新种，命名为嗜吞噬细胞无形体（Ａｎａｐｌａｓｍａｐｈａｇｏｃｙｔｏ・ｐｈｉｌｕｍ）。

由其侵染人末梢血中性粒细胞引起的疾病称为ＨＧＡ。

随后，研究者提出，对立克次体科和无形体科家族做重新分类，废除了立克次体科，将埃立克体科的部分分支归作无形体科旗下，部分归作埃立克体属、无形体属和新立克次体属旗下。

埃立克体属和无形体属包含了所有感染外周血细胞的蜱传播疾病病作者单位：４３００７１武汉大学中南医院・综述与讲座・原。

近年来陆续发现了一些新的立克次体或立克次体病，如非洲立克次体、Ａｓｔｒａｋｈａｎ热立克次体、以色列蜱传斑疹伤寒立克次体、澳大利亚Ｆｌｉｎｄｅｒｓ岛斑点热立克次体，引起加利福尼亚鼠型斑疹伤寒的ＥＢＬ菌等。

多年来病原未明的猫抓病，现已证实其病原为汉赛巴尔通体。

嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性，革兰氏染色阴性，主要寄生在粒细胞的胞质空泡内，以膜包裹的包涵体形式繁殖。

用Ｇｉｅｍｓａ法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体在胞质内染成紫色，呈桑葚状。

嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌，缺乏经典糖代谢途径，依赖宿主酶系统进行代谢及生长繁殖，主要侵染人中性粒细胞。

嗜吞噬细胞无形体的体外分离培养使用人粒细胞白血病细胞系（ＨＬ－６０），主要存在于ＨＬ－６０细胞内与膜结构相连的空泡内，生长繁殖迅速。

其感染的空泡内无查菲埃立克体感染所形成的纤维样结构。

嗜吞噬细胞无形体早期的形态多为圆形、密度较大的网状体，后期菌体变小且密度增大。

嗜吞噬细胞无形体的外膜比查菲埃立克体外膜有更多的皱折嗜吞噬细胞无形体的基因组为ｌ，４７１，２８２个碱基对，Ｇ＋Ｃ含量为４１．６％，含有１３６９个编码框。

特征性基因为ｍｓｐ２以及ＡｎｋＡ基因，１００％的菌株具有ｍｓｐ２，７０％的菌株具有ＡｎｋＡ基因。

目前虽然世界多个地区具有ＨＧＡ的发生，却只有美国和斯洛文利亚分离到了病原体。

这无疑使ＨＧＡ的深入研究遇到很大困难。

人粒细胞无形体病的研究进展自１９９４年首次报道以来，该疾病的感染人数持续增加。

有关数据显示，该种疾病在流行地区的感染率高达１５％～３６％。

美国２００５年的１项全国性研究显示，２００１～２００２年间人粒细胞无形体病的年发病率为１．４例／百万人，６０～６９岁年龄组的发病率最高。

这意味着对该种疾病的诊断因为感染程度轻微或者是患者没有症状常常被遗漏。

由于ＨＧＡ的流行病学、临床学万方数据监虚内整盘查至塑生墨旦筮堑鲞筮墨翅』￡堑！望堡坚丛塑：叁堂堂！至塑：№！：堑：№：墨及微生物学的相关资讯有限，该疾病在全世界范围内被人们发现及报道的程度很可能都不够。

国外报道，嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括自足鼠等野鼠类以及其他动物。

在欧洲，红鹿、牛、山羊均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。

嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。

我国曾在黑龙江、内蒙古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体核酸。

高东旗等采用嗜吞噬细胞无形体特异性ＰＣＲ检测新疆、内蒙古、黑龙江等地的全沟硬蜱，阳性率分别为３．２％、６．３％和０．８％。

从内蒙古全钩硬蜱扩得的嗜吞噬细胞无形体的１６ＳｒＲＮＡ基因片段（９６７ｂｐ）的序列与ＨＧＡ的１６ＳｒＲＮＡ基因序列完全一致，但是从黑龙江全沟硬蜱扩得的１６ＳｒＲＮＡ基因片段（９１９ｂｐ）的序列与它却有４个硷基不同，其中３个不同的硷基在无形体１６ＳｒＲＮＡ基因的５’末端的高变区内。

这些结果证明在我国嗜吞噬细胞无形体的传播媒介为与肩突硬蜱、太平洋硬蜱、蓖子硬蜱密切相关的全沟硬蜱。

用嗜吞噬细胞无形体特异的ＰＣＲ检查内蒙古大兴安岭林区蜱咬后发热病人的血标本，３５份中有４份为阳性；用ＰＣＲ法从阳性患者血标本中扩得１６ＳｒＲＮＡ基因，该基因序列（１４３３ｂｐ）与ＨＧＡ的１６ＳｒＲＮＡ基因序列仅１个硷基不同，证明我国有ＨＧＡ病例存在。

ＨＧＡ主要通过蜱叮咬传播，人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。

目前，已报道有人粒细胞无形体病的国家包括美国、斯洛文尼亚、法国、英国、德国、澳大利亚、意大利及韩国等。

该病与莱姆病的地区分布相似。

我国莱姆病流行区亦应关注此病。

该病全年均有发病，发病高峰为５一１０月份。

不同国家的报道略有差异，多集中在当地蜱活动较为活跃的月份。

病理改变包括多脏器周围血管淋巴组织炎症浸润、坏死性肝炎、脾及淋巴结单核吞噬系统增生等，主要与免疫损伤有关。

嗜吞噬细胞无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤。

ＨＧＡ潜伏期一般为７～１４天（平均９天）。

急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达４０℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。

部分患者伴有咳嗽、咽痛。

体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数患者可有浅表淋巴结肿大及皮疹。

可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。

重症患者可出现机会性感染、败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等・５１９・而致死，直接影响病情和预后。

根据ＨＧＡ临床研究统计，在６８５例患者中，最常见的症状是不适（９４％）、发热（９２％）、肌痛（７７％）、头痛（７５％），少部分患者还有关节痛以及胃肠道（包括恶心、呕吐、腹泻）、呼吸道（咳嗽、急性呼吸窘迫综合征等）、肝脏和神经系统的症状等，６％的患者有皮疹。

在一些有蜱分布的地区中，有症状的ＨＧＡ严重程度差异较大，从自愈性发热至死亡均有报道。

研究发现，超过半数的有症状患者都需要住院接受治疗，约５％～７％的患者需要入住重症监护室。

病情严重与患者年龄较大、中性粒细胞计数较高、淋巴细胞计数较低、贫血、白细胞计数低或存在免疫抑制等相关。

老年患者以及免疫缺陷患者感染该病后病情多较危重。

实验室检查外周血白细胞、血小板降低，异型淋巴细胞增多。

合并脏器损害的患者心、肝、肾功能可异常。

病原学和血清学检查阳性。

其中白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。

患者发病第１周即表现有白细胞减少，多为１．０～３．０×１０９／Ｌ；血小板降低，多为３０—５０×１０９／Ｌ。

可见异型淋巴细胞。

尿常规检查可见蛋白尿、血尿或管形尿。

肝、肾功能异常，心肌酶谱升高；少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。

部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。

可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。

少数患者还有胆红素及血清蛋白降低。

在３２９例患者的实验室检查结果中，血小板降低（７１％）、白细胞减少（４９％）、贫血（３７％）和肝脏转氨酶水平升高（７１％）等较为常见。

一旦确诊ＨＧＡ应及早使用抗生素，避免出现并发症。

对疑似病例可进行经验性治疗。

一般慎用激素类药物，以免加重病情。

病原治疗以强力霉素为首选药物。

应早期、足量使用。

也可使用四环素。

四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。

强力霉素或四环素治疗疗程不少于７天。

一般用至退热后至少３天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。

早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在２４—４８小时内开始退热。

因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药３—４天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断。

儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，可选用利福平。

喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星等对ＨＧＡ有效。

而磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。

ＨＧＡ病死率低于ｌ％。

如能及时处理，绝大多数万方数据・５２０・蝤庄凼叠盘查至Ｑ塑生墨旦筮堑鲞筮！翅』￡！ｉ翌！翌！！翌丛鲤：垒坠理塾呈Ｑ鲤：！！！ｔ堑：盟！：墨患者预后良好。

如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。

人粒细胞无形体病研究中存在的问题１．ＨＧＡ人间传播能否确定及其传播机制：来自国外的资料显示，ＨＧＡ都是由蜱传染的。

尽管曾有屠宰场工人因接触鹿血经伤口感染该病的报道，但人间的传播未见报道。

然而，２００８年１１月１９１３ＪＡＭＡ报道了来自中国国家疾病控制中心的１篇文章，首次证实ＨＧＡ的传播在中国跨越了属屏障，由蜱媒传播形式转变为人间传播形式，疾病控制中心的张丽娟研究员与研究小组对２００６年安徽省发生的ＨＧＡ聚集性病例进行追踪，发现９人感染ＨＧＡ，与通常是经由蜱传播该病的经典途径不同的是某些患者并没有与蜱接触，而曾与ＨＧＡ患者有过血液或是呼吸道分泌物的接触。

因此，排除蜱传播该疾病的可能，推测该疾病可通过患者体液进行直接传播。

类似的情况也在湖北省成宁市被发现。

中国安徽和湖北的病例研究结果证明ＨＧＡ的人间传播是存在的。

那么由ＨＧＡ经典途径——蜱媒传播到人问传播这种属屏障跨越的生物学和病原学基础是什么？是否嗜吞噬细胞无形体的基因在中国部分地区发生了重大的突变？是否环境变化的因素使得嗜吞噬细胞无形体的传播变得更为容易？另外，ＨＧＡ在中国的人间传播提示除了经血液、体液和接触途径外，是否还存在其它如经尘埃或气溶胶的传播途径？２．ＨＧＡ与单核细胞埃立克病（ＨＭＥ）的鉴别诊断：几年来，全国各地零星报道该病病例的发现。