干预措施

社区常见慢性病的干预计划我中心从2004年起在日常工作中把高血压、糖尿病等社区常见慢性病防治纳入慢性非传染性疾病社区综合防治计划，并采取相应的干预措施，具体计划如下：一、原发性高血压的综合防治1、高血压是最常见的心血管疾病，不仅患病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。

在绝大多数患者中，高血压的原因不明，流行病学研究提出高血压与遗传、饮食及肥胖等因素有关。

我们依据我国采用的国际统一标准进行普查，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。

血压水平的定义和分类(WHO/ISH)类别收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压﹤120 ﹤80正常血压﹤130 ﹤85正常高值130~139 85~891级高血压(“轻度”) 140~159 90~99亚组：临界高血压140~149 90~942级高血压(“中度”) 160~179 100~1093级高血压(“重度”) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140 ﹤90亚组：临界收缩期高血压140~149 ﹤90注：当收缩压和舒张压属不同分级时，以较高的级别作为标准。

临床表现：原发性高血压起病缓慢，早期多无症状，一般在40岁左右偶于体格检查时发现血压增高，可有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。

有时可有心前驱不适，胸闷、心悸等。

随着病程的进展，血压持久升高，有心、脑、肾等靶器官受损的表现。

按照高血压的损害程度将高血压分为三期（WHO/ISH，1993年）高血压的危险分层在预防方面，要保证充足的睡眠，生活规律，劳逸结合。

保持乐观的心态，避免精神紧张，情绪激动。

合理膳食，进餐不宜过饱，低盐、低脂、少糖饮食，多食蔬菜及水果，戒烟酒。

坚持适当的体育锻炼，如步行、慢跑等。

降压需要一个平稳持续的过程。

得了高血压之后，应该及时去医院，在医生指导下，制定出适合于自己的治疗方案，避免高血压并发症的发生。

2、高血压病的防治根据高血压进展的不同阶段，利用中西医相结合的手段，采取相应的措施，既三级预防阻止高血压的发生、发展、多器官衰竭。

（1）一级预防在社区人群中实施以健康教育、健康促进为主导、以控制高血压危险因素为重点的干预措施，以减少高血压发病为目的。

①基本情况调查：摸清本地区高血压患病的基本情况、流行特征；了解本地区高血压病的易患人群及特征；找出本地区影响高血压病发病的主要危险因素；筛选出高危人群作为监测对象。

②健康促进：广泛开展健康促进，通过多种方式宣传高血压的危害，使群众了解高血压的危险因素和预防知识，增强自我保健意识，提高自我保健能力。

自觉改变不良个人生活习惯和行为，培养良好的自我保健行为和方法。

（2）二级预防早发现、早诊断、早治疗，防治或延缓高血压发展而采取重点筛查、定期体检的措施。

高危人群筛查：在本社区内进行65岁以上人群居民健康体检，以筛查出高血压现患人数，建立健康档案，对高危人群及高血压患者进行登记、建立高血压档案。

高危人群每年进行健康体检一次，高血压患者建档率为80％。

（3）三级预防对高血压患者以减少并发症和伤残为目的，利用中西医相结合的手段，采取规范化治疗和康复指导，提高生活质量，降低病死率。

高血压患者的管理：对确诊的高血压患者可根据其血压水平和脏器受累情况分级管理，定期随访，及时调整指导方案。

通过预防达到社区内70％的高血压患者接受健康教育和规律服药，社区内高血压患者的治疗率达到80％，控制率达到60％、管理率达到85％，降低发病率和死亡率。

对高血压患者用三年时间进行随访，健康教育指导用药。

3、降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）。

所有患者都应采用非药物治疗措施。

制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值。

极高危、高危患者：开始就药物治疗；中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗；低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗。

治疗随诊、调整治疗方案。

4、非药物治疗：（一）合理膳食①限制钠盐摄入②减少膳食脂肪③限制饮酒④补充钙和钾盐（二）减轻体重（三）运动（四）气功及其他生物行为方法5、降压药物治疗：①利尿剂②β受体阻滞剂③钙通道阻滞剂④血管紧张素转换酶抑制剂⑤α受体阻滞剂⑥血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂高血压中医治疗参照眩晕、头痛等辨证二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。

它是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。

本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。

它的发病原因与年龄、性别、血压、血脂、血糖、吸烟、饮食、体重、职业、遗传等诸多因素有关。

根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，临床上将冠心病分为隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗塞型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病、猝死型冠心病。

它的预防主要是预防动脉粥样硬化和冠心病，冠心病病人可长期口服小剂量阿司匹林和潘生丁等防止血小板聚集和黏附，可能有预防心梗和再梗塞的作用。

另外，普及有关心肌梗塞的知识，可使病人和家属及早意识到本病从而避免延误就诊。

三、糖尿病糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合症。

糖尿病病因学分类（1997ADA建议）(一)、1型糖尿病（B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足）(二)、2型糖尿病（其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗。

）(三)、其它特殊类型糖尿病①细胞功能遗传性缺陷②胰岛素作用遗传性缺陷③胰岛外分泌疾病④内分泌病⑤药物或化学品所致糖尿病⑥感染⑦不常见的免疫介导糖尿病⑧其它可能与糖尿病相关的遗传性综合征(四)、妊娠期糖尿病糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询委员会临时性报告，1998年）血糖浓度，mmol/L（mg/dl）全血血浆静脉毛细血管静脉糖尿病空腹≥6.1(110) ≥6.1(110) ≥7.0(126) 和（或）服糖后2小时≥10.0(180) ≥11.1(200) ≥11.1(200)糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）＜6.1(110) ＜6.1(110) ＜7.0(126) 和服糖后2小时≥6.7(120)~＜10.0(180) ≥7.8(140)~＜11.1(200) ≥7.8(140)~＜11.1(200)空腹血糖过高（IFG）≥5.6(100)~＜6.1(110) ≥5.6(100)~＜6.1(110) ≥6.1(110)~＜7.0(126) 服糖后2小时＜6.7(120) ＜7.8(140) ＜7.8(140)（如有检测）临床上早期无症状，至症状期才有烦渴、多饮、多食、善饥、多尿、疲乏无力、消瘦等症状。

临床以高血糖为主要共同表现，久病可引起多系统损害。

因此它的防治尤为重要，要定期进行体检，尤其是有遗传倾向者更应定期进行血糖的检测。

如有上述症状或体检发现血糖增高要及时就医。

糖尿病病人要坚持控制饮食疗法，在医生的指导下根据身高、体重、运动量等情况，按糖、蛋白、脂肪的日需要量制定食谱。

坚持适当的体育锻炼，以避免肥胖，改善代谢。

生活规律，注意卫生，预防各种感染。

积极治疗，预防并发症的发生。

病人应学会自我管理如测尿糖、胰岛素注射等，治疗中病人应注意低血糖反应的发生。

糖尿病病人宜在医生指导下用药和定期复查，不可盲目自行停药或换药。

糖尿病的综合防治糖尿病是一种慢性代谢性疾病，容易发生多种严重的并发症和伴发疾病，已成为人视网膜剥离、下肢截瘫和终末期肾病的首要原因。

1、一级预防推迟或预防糖尿病的发生，主要针对糖尿病高危人群。

生活方式对初级预防至关重要，通过初级防治，可使糖尿病推迟或预防糖尿病的发生，主要针对糖尿病高危人群。

生活方式对初级预防至关重要，通过初级防治，可使糖尿病发生推迟6年。

①基本情况调查：摸清本地区糖尿病患者的基本情况、流行特征；了解本地区糖尿病的易患人群及特征；找出本地区影响糖尿病发病的主要危险因素，筛选出高危人群作为监测对象。

②健康促进：通过多种方式宣传糖尿病的危害，使群众了解糖尿病的危险因素和预防知识，增强自我保健意识，提高自我保健能力。

自觉改变不良个人生活习惯和行为，培养良好的自我保健行为和方法，合理膳食，戒烟限酒，适量运动、生活规律。

2、二级预防针对已确诊为糖尿病而尚未出现并发症者，通过改善血糖，防止和治疗同时存在的危险因素，包括治疗和预防高血压、微量蛋白尿、脂代谢异常和停止吸烟。

预防并发症的发生，既推迟和减慢视网膜病变、肾病和神经病变的发生。

①高危人群筛查：在本社区内进行（15岁）35岁以上人群健康体检，以筛查出糖尿病病人和糖耐量低减者人数，并建立档案。

②对没有并发症的糖尿病病人进行高膳食纤维低热量的饮食干预观察。

3、三级预防对已确诊的糖尿病患者进行管理，除控制血糖，还要同时控制其它心血管危险因素，早期发现和治疗糖尿病并发症，包括筛查糖尿病视网膜病变、肾病、心血管和外周血管病。

对确诊的患者，根据其血糖水平和脏器受累情况进行分级管理，定期随访，及时调整治疗方案。

通过预防达到社区内70％的患者接受健康教育和规律服药。

社区内糖尿病患者的治疗率达到80％、控制率达到60％，管理率达到85％，人群中以糖尿病并发症的发病率和死亡率降低。

对已确诊的糖尿病患者进行管理，除控制血糖，还要同时控制其它心血管危险因素，早期发现和治疗糖尿病并发症，包括筛查糖尿病视网膜病变、肾病、心血管和外周血管病。

对确诊的患者，根据其血糖水平和脏器受累情况进行分级管理，定期随访，及时调整治疗方案。

对糖尿病患者用三年时间进行随访，健康教育指导用药，降低并发症的发病率和死亡率。

糖尿病中西医治疗原则（一）糖尿病教育：是树立糖尿病治疗的信心和提高自我保健能力以及成功的自我护理的关键。

①糖尿病性质；②糖尿病症状；③并发症的危险性；④个体化的治疗目标；⑤合适的生活方式和饮食方案。

⑥治疗中有规律锻炼的重要性；⑦进食运动、口服抗高血糖药物、胰岛素或其他药物之间的相互作用；⑧血糖和尿糖自我监测，结果的意义及需要采取的措施；⑨如何应付患病、低血糖紧张及外科手术等应急状态；⑩患糖尿病妇女在妊娠期需要特别注意的事项。

（二）糖尿病与饮食治疗1．饮食治疗：饮食治疗是每一个糖尿病患者无例外地需要面临的基本措施之一。

2．目的是帮助患者恢复和维持正常的血糖、血脂和达到理想体重，减少肥胖和心脑血管疾病的发生。

3．原则是合理控制总热量，提高碳水化合物和膳食纤维，限制脂肪和饱和脂肪酸的摄入比例，同时要强调饮食个体化及长期性。