科室危急值持续改进记录

ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本

XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员;2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写;3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标;4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容;5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责;6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查;7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核;科室主任是科室质量管理的第一责任人;具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督;关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份医疗工作总结一月份医疗质量管理与持续改进总结一月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份医疗工作总结二月份医疗质量管理与持续改进总结二月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份医疗工作总结三月份医疗质量管理与持续改进总结三月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施。

危急值持续改进记录表 1

危急值持续改进记录表 1
XXX产科进行了危急值自查管理及持续改进，针对危急值上报流程及处理流程进行了检查。

检查结果发现，医护人员对危急值上报流程不完全了解，个别医生不能及时书写危急值处理记录。

原因分析是医护人员对上报流程的具体内容未认真研究全面掌握，对危急值的重视程度不够，工作不够认真。

为了改进这一情况，科室制定了PDCA计划，加强培训，使所有医护人员能知晓相关危急值范围，掌握危急值处理流程。

在科主任监管下进行危急值的相关内容的研究并定期检查，不定期抽查和定期科内人员相互检查。

改进后，科室医护人员对上报流程及其他危急值的内容全面了解，提高了危急值落实。

医院医务科危急值报告管理反馈和改进机制PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

3.经过这一轮PDCA，我院医技、临床各科对报告、接获“危急值”的记录工作已做的较好，医务、质管部门将继续监督这些工作开展。目前无需下一轮PDCA改进。
处理(Action)
1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达执行，并在周会上强调学习危急值制度相关内容，做到病程录记录。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
检查(Check)
1.质管科、医务科利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好报告登记“危急值”处理情况。
2.10月，市“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬。我院各科能做好记录工作。但也查出：要求临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，但少部分医师没有书写。
2.检验科电脑内有“危急值”红色标记，有向临床报告，但未登记在册。
3.放射科、超声科、心电图室，有报告，基本未做登记。
4.原因分析
1.医院制度未规定医技部门需造册登记记录。
2.医技科室及人员未重视记录工作。
3.没有统一的登记本。
5.整改计划
1.制度完善修订时，制作登记本。
2.布置医技、临床各科重视记录登记工作。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
“危急值”报告管理反馈和改进机制
2.预期目标
保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录
3.监测结果
问题叙述

危急值持续改进记录

危急值持续改进记录危急值（Critical Value）是指在医学检验中，当项检验结果明显异常，可能对患者的治疗和健康造成重大影响时，立即向医生报告的临床价值非常高的结果。

危急值的准确传达和处理对于医疗事故的避免和患者安全至关重要。

因此，持续改进危急值传达和处理的流程非常重要。

以下是危急值持续改进的记录。

1.背景危急值管理是医疗机构质量管理的重要组成部分。

我们医院在过去几年中已经建立了危急值管理流程，但仍存在一些问题。

对此，我们制定了改进计划，目的是提高危急值传达的准确性和速度，减少误报或延误，提高医患安全。

2.目标改进计划的目标是通过优化危急值的标准化传达流程，降低危急值的误报率，提高危急值的准确性和响应速度。

通过对流程进行改进，减少患者的病情恶化和医疗事故发生。

3.改进计划（1）制定明确的危急值报告标准：针对不同检验项目，明确危急值的阈值，并进行标准化指导。

定期审核并调整标准，确保其符合最新的医学标准。

（2）建立危急值报告系统：引入电子危急值报告系统，实现危急值结果的快速录入和传递。

同时，该系统应具备自动验证机制，避免人为错误。

（3）危急值传达培训：针对所有参与危急值传达的医务人员进行危急值传达培训，确保他们了解危急值传达的重要性以及正确的流程和操作方法。

（4）建立危急值传达的反馈机制：建立一个匿名反馈系统，以便医务人员可以报告和反馈危急值传达过程中的问题和不足，并提供改进建议。

4.实施与结果我们按照改进计划逐步进行实施，并对改进效果进行评估。

（1）明确危急值报告标准并建立危急值报告系统。

我们与临床科室合作，制定了不同检验项目的危急值标准，并进行了合理调整。

同时，我们引入了电子危急值报告系统，实现了危急值结果的快速录入和传递。

这大大提高了危急值报告的准确性和速度。

（2）危急值传达培训和反馈机制。

我们组织了危急值传达培训，并建立了匿名反馈机制。

通过培训，医务人员对危急值传达的重要性有了更深入的了解，并加强了流程操作的标准化。

检验危急值管理持续改进

? 根据临床意见，修订检验危急值的范围及数值。
检验危急值管理持续改进
? 1. 确定危急值的修改： ? 血钾危急值上限由6.0—6.5mmol/L ? 空腹血糖危急值上限15—22.2mmol/L ? 血钠危急值上限由155—160mmol/L….
? 2.增订医学影像检查危急像（图）
检验危急值管理持续改进
检验危急值管理持续改进
? 8、把没有解决或新出现的问题转入下一个 PDCA循环中去解决。
? 第二个PDCA循环： ? ……修订危急值，增加心电、放射、B超危
急像 ? ……简化临床接获报告记录
检验危急值管理持续改进
? 2009年8月医务科组织召开了临床相关科室医务人员座谈会，商谈检验危急的修订事宜。
? 中国医院协会在2007年首次提出了我国 “患者安全目标”，并首次提出“检验危急值”管理。
检验危急值管理持续改进
? 回顾发生在我院的不安全事件： ? 急诊科某病人，神志由清醒渐至昏迷，全
院大会诊时发现病人已低钠数日，拟诊为 “低钠性脑病”…... ? 给予积极、恰当的补钠治疗，患者病情逐渐好转。
? LIS红色预警发现危急值，HIS自动报告，临床发现“报告”后点击确认并处置，如5 分钟内科室无“确认”，检验中心再电话通知。
检验危急值管理持续改进
危急值（像）处理流程图
LIS系统红色报警检验人员发现危急值
检验科
检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否正常运行检测试剂是否有效有无电磁干扰室内质量控制是否在控
检验危急值管理持续改进
检验危急值管理持续改进
LIS系统红色报警
危急值处理流程图
检验人员发现危急值
检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否正常运行检测试剂是否有效有无电磁干扰室内质量控制是否在控

1每月科室质控工作记录汇总及持续改进

2017年月肛肠外科
科室质控小组工作记录汇总及持续改进1,核心制度知晓监管反馈
2.运行病历质量抽查内容反馈
3,终末病历质量监管内容反馈
4.医疗安全监管内容反馈
本月共有医疗安全例，其中医疗不良事件例，医疗纠纷
（预警）事件例。

漏报或未按流程上报例
5,危急值监管内容反馈
本月共有危急值例，及时登记例，及时按流程处理例
漏登或未及时登记例，未及时处理或处理不妥善例。

6.输血监管内容反馈
本月共输血例，及时登记例。

漏登或登记不全例
7.抗生素监管内容反馈
本月由院患者共例，使用抗生素例，占由院人数％, 送检率%O
8.住院超30天监管内容反馈
本月住院超30天患者共例，登记例，及时上报例,
漏报或未按规定上报例。

9,危重、死亡患者监管内容反馈
本月危重（转入ICU）患者共例，登记例，及时上报例, 漏报或未按规定上报例。

死亡患者例。

10.住院超30天监管
本月住院超30天患者共例，登记例，及时上报例,
漏报或未按规定上报例。

11.手术环节监管内容反馈
本月共监管肛肠外科手术例，问题如下:
12.非计划再手术监管内容反馈
本月非计划再手术患者共例，及时上报例，漏报或
未按流程上报例
13.临床路径单病种监管反馈
本月共有进入临床路径患者例，符合临床路径无合理原因未入例，主要问题如下：
14.交接班制度监管内容反馈
对上述反馈内容的简要总结，主要为以下问题:
1.
2.
3.
4.
对上月存在问题的改进效果追踪（手写）：。

危急值管理持续改进

分析原因
问题三：职能部门未定期对“危急值”报告制度的执行情况进行评估等问题。
管理要求：制度建设、宣教培训、评价管理路径、结果应用并持续改进。
思考：职能部门制定的制度是否完善？制度中的管理要素是否—齐—全来？自于《医疗质量安全核心制度要点释义》是否对临床医技科室有教育培训，大家需遵守的要素是什么？职能部门分工是否明确，由哪个部门监管？是否有专人负责？是否制定有评估标准（表）？是否对职能检查人员有同质化的培训，检查人员需检查的要点是什么？
根据上述情况进行分析，并提出管理对策。
目录
C O N TA N T S
01 发现问题 Identify problems
03 分析原因 Analyze the cause
02 梳理流程 Sort out the process
04 解决方案
Solution
01 发现问题 Identify problems
发现问题
《危急值报告制度》执行不到位职能部门监管不到位
危急值管理没有形成闭环
02 梳理流程 Sort out the process
梳理流程
定义：《危急值报告制度》，指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建
立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。危急值，是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护
上
——《当获快师记来危临危或录的自急床险值报速值时科值班告度于接间室时医信报《获。是，师息告医登护应，和经记士以并报治疗本接最在告医质》量安全床若值时必核科临与，要检心室床患医时查制共科者技可、同室病科以度检查发情室重验要找现不应新。点原危相与进因急符临行释，义》
核实
通知
记录

科室质量安全管理持续改进记录

科室质量安全管理持续改进记录科室质量与安全管理持续改进记录册科室：未指定年度：2015XXX目录1.引言2.质量与安全管理体系3.持续改进过程4.总结引言本记录册旨在记录科室质量与安全管理持续改进的过程和成果，以便于评估和改进科室的质量和安全水平。

质量与安全管理体系科室质量与安全管理体系是指为了提高医疗服务质量和保障患者安全而建立的一套管理体系。

本科室的质量与安全管理体系主要包括以下方面：医疗质量管理、医疗安全管理、医疗事故管理、医疗纠纷处理等。

持续改进过程本科室在2015年持续改进的重点是加强医疗安全管理和医疗质量管理。

为了达到这个目标，我们采取了以下措施：1.制定和完善相关管理制度和流程，明确各岗位职责和工作要求；2.组织开展医疗安全和医疗质量培训，提高员工的意识和技能；3.建立医疗质量和医疗安全监测和评估机制，及时发现和解决问题；4.加强医疗事故和医疗纠纷处理工作，提高处理效率和公正性。

总结经过一年的持续改进，本科室的医疗质量和医疗安全水平得到了明显提高。

但同时也发现了一些问题，如医疗质量管理和医疗安全管理仍有待进一步完善和加强。

我们将继续努力，持续改进，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。

医疗质量与安全持续改进记录册填写要求在医疗机构中，医疗质量和安全管理是至关重要的。

为了确保医疗质量和安全的持续改进，需要填写记录册。

这个记录册应该包含医疗质量和安全管理的各个方面，例如医疗事故报告、质量评估和改进、医疗设备管理和医疗人员培训等。

记录册的填写应该遵循一定的规范和标准，以确保信息的准确性和完整性。

科室质量与安全管理构架图科室质量与安全管理是医疗机构中的一个重要部分。

它的目标是确保医疗服务的质量和安全，保护患者的权益。

科室质量与安全管理的构架图应该包括以下方面：质量和安全管理小组、质量和安全管理文件、质量和安全管理指标和质量和安全管理培训等。

这些方面应该相互协调，以确保医疗服务的质量和安全。

危急值持续改进成效

危急值持续改进成效
为了逐步推行全面质量管理，确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序与步骤，确保患者安全，加强对“危急值报告制度与流程”监督与改进。

具体成效如下：
一、加强了与临床的沟通增强了检验人员的责任心
当危急值出现时，检验人员会按制度认真分析检验结果，并及时主动与临床联系，加强了检验工作人员的主动性、责任心，密切了和临床的关系，减少了矛盾，更重要的是，由于我们和临床的及时沟通使一些患者得到了及时的救治。

二、提高了检验人员的理论水平，增强了理论与实践的结合当危急值检验结果出来后，我们要结合临床诊断进行分析，分析的过程就是一个学习的过程，只要长期坚持下去，一定会全面提高我们的检验诊断水平，参与临床诊治的意识，也间接提高了我们检验人员在临床医务人员心中的地位，增加了临床对我们的理解和信任。

三、危急值的出现说明患者正处于有生命危险的边缘状态，制定制度后能及时、有效的给予治疗，挽救患者生命，使病情得到改善，减少医患纠纷的发生，确保医疗安全。

经过对各科室“危急值报告制度”检查、整改、再检查，“危急值报告制度与处理流程”均得到明显改善，但还存在不足的情况，如：在繁忙的情况下，“危急值报告制度与处理流程”不能得到保证，有待于进一步维持与提高。

在新的一年里将存在问题及不足的地方要重点进行改进，以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，
提高服务水平，达到危急值持续改进的目的。

开原市中心医院医务科
年月日。

危急值报告质量持续改进

危急值报告质量持续改进PDCA一、检查问题:“危急值”(Critical Values)就是指某项或某类检验异常结果,而当这种检验异常结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。

从其定义即可瞧出危急值的重要性。

我院 2016年9月20日制定《云安区人民医院“危急值”报告管理制度》,并从10月份开始认真执行危急值的登记及处置管理,逐渐严格要求,已取得初步成效,由开始零星登记,到有较多的漏登记、未处理,再到仅部分的遗漏。

2016年11月与12月医务科进行二次督查时仍有部分科室有漏报告、漏登记、未处理、无记录、登记不规范等情况。

二、成立专项小组:针对上述问题,医务科决定成立一个专项小组对进行调查分析,以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在,促使危急值的登记、处理质量持续改进。

三、PDCA过程(一)、制定时间表 2017年1月5日召开专项小组会议,并制定计划如下:时间表内容时间备注专项小组会议 2017年1月5日(下午)现场调查2017年1月6、9、10日制定新的调查表2017年1月10日自查自检2017年1月10日至2月10日效果检查2017年2月13日总结会议2017年2月16日(下午)(二)、现场调查通过1月6、9、10日多个临床科室现场调查后发现,仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义,并在少数临床科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记与及时处理;而医技科室的医生对危急值不重视,存在漏报告、迟报告。

上述可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。

现场检查结果如下:类型分布情况科室分布情况(三)、原因分析通过与相关的医师沟通并汇总分析原因如下:1、医务科层面的问题:医务科虽然以现场督查过2次,但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚,也未以书面形式发出限期整改通知,仅口头要求科室整改。

危急值管理与持续改进

图 5、新的危急值报告制度及流程与标准学习
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（六）纳入医疗质量考核体系。医教科与质控办共同完成了对医疗质量与安全考核标准的修订，其中将危急值管理纳入了医疗质量考核体系中，从 3 月 1 日起正式执行，对考核结果每月兑现，每季度对我院危急值管理情况进行通报，全面加强危急值管理。
图 6、危急值管理纳入医疗质量考核。
处置率和及时率明显提高
四、下一步的持续改进措施。（一）加大检查监督力度，进一步规范危急值管理。
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（二）重点针对危急值处置记录书写模版，建立危急值处置记录书写要求，持续整改。
攀枝花市仁和区人民医院医教科 2018 年 7 月 29 日
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2、危急值报告制度执行情况。从 2017 年 10 月到 2017 年 12 月的医疗质量检查危急值管理检查中抽查发现，临床医生对危急值报告制度知晓率为 55.5%，对危急值处置后要有危急值处置记录知晓率仅为 20%，因此可以看出我院医务人员对危急值报告制度及危急值报告范围知晓率非常低。
3、危急值统计分析工作情况。经过医教科对检验、检查科室危急值登记的检查和统计分析后，发现我院危急值统计分析工作滞后，原因是没有信息系统的支持，如全靠手工统计工作量相当巨大，且还会出现统计误差情况，统计准确率不高，不利于对危急值分类统计工作的分析。
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1、危急值报告范围情况。医教科通过到临床科室现场调研发现，我院医院危急值报告范围和临床科室及检验、检查科室的危急值报告范围均不统一，存在多个危急值报告范围的版本，导致临床科室在接到危急值报告后，不知道是否符合危急值处置范围，导致我院危急值报告处置及时率一直较低，此项结果因无准确数据来源，无法进行统计。
一、项目背景。我院至实行危急值报告制度以来，危急值管理一直处于较为单一的管理模式，主要是由检验、检查科室发现有危急值情况后，及时通知相应科室，相应科室登记后，及时通知医生处理。医教科通过 2017 年 10 月到 2017 年 12 月对危急值管理的检查过程中，发现危急值记录不规范，漏登，错登，缺项情况严重，危急值处置不及时，绝大部分病程记录中无危急值处置记录，危急值管理存在较大的盲区和漏洞，有很大的安全隐患。为此，为切实加强我院危急值管理，保障医疗质量，医教科经过充分的调查和不断落实整改，逐步实现了我院危急值管的全面信息化管理，通过 HIS 系统实时提醒、监控和统计，配合每月医疗质量的监管工作，在提高我院危急值处置质量的同时，也规范了危急值的记录，相关工作取得了明显成效。二、PDCA 过程。（一）现状分析。

危急值报告管理持续改进记录本

危急值报告管理持续改进记录本目录1. 危急值报告管理持续改进记录本 (2)1.1 危急值报告管理流程优化 (3)1.2 危急值报告质量控制 (3)1.3 危急值报告信息化建设 (4)1.4 危急值报告培训与宣传 (5)1.5 危急值报告管理效果评估 (7)2. 危急值报告管理流程优化 (8)2.1 流程目标与原则 (10)2.2 流程优化措施 (11)2.3 流程优化效果评估 (12)3. 危急值报告质量控制 (13)3.1 质量控制标准 (14)3.2 质量控制方法 (14)3.3 质量控制效果评估 (16)4. 危急值报告信息化建设 (16)4.1 信息化建设目标与原则 (17)4.2 信息化建设措施 (18)4.3 信息化建设效果评估 (20)5. 危急值报告培训与宣传 (21)5.1 培训内容与方式 (23)5.2 宣传渠道与手段 (23)5.3 培训与宣传效果评估 (24)6. 危急值报告管理效果评估 (26)6.1 评估指标体系 (27)6.2 评估方法与工具 (28)6.3 评估结果分析与总结 (29)1. 危急值报告管理持续改进记录本在这个部分，记录本阐述了危急值报告管理的初始状态、改进的目标和成效。

初始状态部分可能包括危急值定义、报告流程、监测工具、培训活动以及存在的主要问题等。

这些内容是评价和管理改进的起点。

初始状态下，本机构对于危急值的管理遵循了一系列的标准操作程序（SOP），包括但不限于紧急情况的识别、报告和响应。

危急值定义如急性肾损伤的指标、严重血流动力学不稳定指标等，清晰地被标准化的操作说明所界定。

医院配备有电子健康记录系统，可实时监测危急值指标。

监督小组负责验证报告的准确性，并确保及时响应。

为了消除安全漏洞，提升患者护理质量，本机构设定了以下几个持续改进的目标：对医护人员进行了一系列定期的危急值报告培训，包括最新的SOP更新和实际病例模拟。

实施了危急值报告的实时监督和反馈机制，对不符合标准的报告进行及时纠正。

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况，现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。

充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：危机值管理不到位的原因：1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3)工作量大(2)3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)4、检验科的问题：电脑速度慢(1)设备陈旧,处理速度慢(3)检验科与临床科室之间缺少沟通(9)导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：危急值管理不到位原因分析:危急值管理彳:到位总因分析例次—»-百分比曲起 54.BtWi 71%80.6054 50.309i 56.80^ lOffli危急值管理整改的目标和计划目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程，加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在 0.05%,减少医疗差错的发生。

计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定： 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法：每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难，作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。

3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理验床间沟存陥也F庄弓豹科科離通80.60^次E-90%80托 -70% -60%50轉 k40% 130廉20% L io%百分比紧员£ 作完危机值后才能进行其它操作。