职业体检表格填写说明

(体检厂方到疾控中心领取职业健康检查表后可按本说明进行填写，领表时间由疾控中心另行电话通知)职业健康检查表填写说明本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。

职业健康检查表填写说明本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。

职业健康检查表填写说明本检查表共8页，第五到第八页由疾控中心医生填写，第一到第四页由本人如实填写，其中第一页要填写的项目有姓名、单位、本人手机号码、填表日期；第二页除“用人单位签章”由单位盖章外，全部由本人填写，总工龄是指参加工作以来的时间（年），接害工龄是指接触到有害有毒的工作的时间（年）；第三页的“职业史”要把本人的工作经历（主要列出接触到有害因素的工作）列出，其他项目分别填写，第五点在“不吸烟、偶吸烟、经常吸；不饮酒、偶饮酒、经常饮”相应的项目打钩，后面填上数量及年限，第四页本人根据自己的实际情况在每个项目后面打“+”或“—”。

文件编号：RHD-QB-K1911 （安全管理范本系列）编辑：XXXXXX查核：XXXXXX时间：XXXXXX职业健康检查报告书填写说明示范文本职业健康检查报告书填写说明示范文本操作指导：该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。

，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。

一、职业健康检查报告书文本格式（纸张规格A4纸打印）（一）封页职业健康检查报告书用人单位：***职业病危害因素名称体检机构（加盖公章）年月日职业健康检查报告说明。

（二）正文1.委托单位、用人单位、职业病危害因素名称、体检类别、体检日期、体检人数、体检项目、体检依据、评价依据。

2.体检结论与处理意见。

3. 报告编制人员签名、主检医师签名、审核人签名、批准人签名、批准日期、体检单位（盖章）。

（三）职业健康检查查体结果汇总附表(斜缝章) （四）疑似职业病报告书。

（盖章）（五）个人体检结果报告书。

（如有必要时）（盖章）二、职业健康检查结果报告书编写指南（一）体检结论和处理意见：1.上岗前（1）职业健康检查结果正常人数，可以上岗。

（2）职业禁忌证人数。

名单如下：编号、姓名、检查异常结果、职业禁忌证（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。

处理意见：不宜从事xx作业。

如不能一次确诊，建议综合医院或健康监护机构确诊（应初具诊断证明）以后脱离xx作业。

（3）其他疾病，建议相关专科诊治。

（4）其他说明。

如职业危害因素可能会对某些疾病产生影响，可建议动态医学观察或提示工人和厂方加以防范。

2.在岗期间（1）职业健康检查结果正常人数。

（2）职业禁忌证人数。

名单如下编号、姓名、工种、工龄、接害因素、检查异常结果、职业禁忌证（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。

处理意见：建议脱离××作业、妥善安置。

职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。

- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。

职业学校学生健康体检表模板学生信息- 学校名称：- 年级：- 班级：- 学生姓名：- 学号：- 性别：- 出生日期：- 联系身体状况1. 体重（kg）：____2. 身高（cm）：____3. 血压（mmHg）：____/____4. 心率（次/min）：____5. 呼吸频率（次/min）：____6. 视力状况：（请在括号内选择）- 近视（）是（）否- 散光（）是（）否- 美瞳（）是（）否7. 听力状况：（请在括号内选择）- 正常（）是（）否- 有听力问题（）是（）否- 若是，则请说明听力问题：____8. 牙齿状况：（请在括号内选择）- 健康（）是（）否- 有口腔问题（）是（）否- 若是，则请说明口腔问题：____9. 是否患有慢性疾病：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，则请说明患病情况：____生活惯1. 是否有吸烟惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）2. 是否有饮酒惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）3. 是否有熬夜惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明原因：____4. 是否有午休惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明午休时间：____心理健康1. 是否有压力过大的感觉：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明压力来源：____2. 是否有焦虑或抑郁情绪：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明原因：____饮食惯1. 是否有规律的饮食惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明饮食规律：____2. 是否有戒嗜好或限制摄入某些食物的惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明嗜好或禁忌食物：____运动惯1. 是否有固定的运动惯：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明运动方式和频率：____2. 是否参加学校运动课或俱乐部活动：（请在括号内选择）- 是（）否（）- 若是，请说明参与活动的情况：____以上为职业学校学生健康体检表模板，敬请配合填写相关信息。

编号：SM-ZD-54148职业健康检查报告书填写说明Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改职业健康检查报告书填写说明简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。

文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。

一、职业健康检查报告书文本格式（纸张规格A4纸打印）（一）封页职业健康检查报告书用人单位：***职业病危害因素名称体检机构（加盖公章）年月日职业健康检查报告说明。

（二）正文1.委托单位、用人单位、职业病危害因素名称、体检类别、体检日期、体检人数、体检项目、体检依据、评价依据。

2.体检结论与处理意见。

3. 报告编制人员签名、主检医师签名、审核人签名、批准人签名、批准日期、体检单位（盖章）。

（三）职业健康检查查体结果汇总附表(斜缝章)（四）疑似职业病报告书。

（盖章）（五）个人体检结果报告书。

（如有必要时）（盖章）二、职业健康检查结果报告书编写指南（一）体检结论和处理意见：1.上岗前（1）职业健康检查结果正常人数，可以上岗。

（2）职业禁忌证人数。

名单如下：编号、姓名、检查异常结果、职业禁忌证（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。

处理意见：不宜从事xx作业。

如不能一次确诊，建议综合医院或健康监护机构确诊（应初具诊断证明）以后脱离xx作业。

医师注册体检表尊敬的医师，欢迎您来到我们医院进行医师注册体检。

为了确保您的健康状况符合从事医疗工作的要求，我们需要您填写以下体检表格。

请您如实填写，以便医生能够全面了解您的身体状况。

我们将严格保密您的个人信息。

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职称：5. 执业证书编号：6. 临床经验年限：7. 联系电话：8. 电子邮箱：二、个人病史1. 是否有过以下疾病史（请勾选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 癌症- 肝病- 肾病- 精神疾病- 其他（请注明）：2. 是否有家族遗传病史（请注明）：三、体格检查1. 体重（kg）：2. 身高（cm）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 呼吸频率（次/分钟）：6. 视力（左眼/右眼）：7. 听力（左耳/右耳）：8. 是否有肢体残疾（请注明）：9. 是否有皮肤疾病（请注明）：四、辅助检查1. 血常规：2. 尿常规：3. 心电图：4. 胸部X光片：5. 腹部B超：6. 乙肝病毒表面抗原检测：7. HIV抗体检测：8. 结核菌素试验：五、其他1. 是否有过职业暴露史（请注明）：2. 是否有过手术史（请注明）：3. 是否有过输血史（请注明）：4. 是否有过药物过敏史（请注明）：5. 是否有过吸烟、饮酒等不良生活习惯（请注明）：请您仔细核对填写的信息，确保准确无误。

如您有任何疑问或需要进一步说明，请及时与我们联系。

感谢您的配合与支持！祝您身体健康！医院名称联系电话。

职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。

为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。

二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。

十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。

同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。

完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。

（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。

三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。

静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。

4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。

从业人员体检申请表请根据以下要求填写体检申请表：个人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：邮箱：职业信息：职业名称：所属单位：工作岗位：所属行业：个人健康状况：1. 有无患过下列疾病（请在适用选项前打√）□ 冠心病□ 高血压□ 糖尿病□ 癫痫病□ 肺结核□ 肝炎□ 结石/胆囊炎□ 肾炎/肾结石□ 艾滋病□ 甲状腺疾病□ 抑郁症□ 精神病□ 癌症□ 贫血□ 风湿病□ 其他（请注明）：2. 近期是否因疾病住院过？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否3. 近期是否服用过长期药物？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否4. 是否有家族遗传性疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否5. 是否有身体残疾或慢性疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否6. 是否有肝功能异常？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否7. 是否有出血倾向或凝血功能异常？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否8. 是否有心血管疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否9. 是否有呼吸系统疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否10. 是否有精神疾病？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否11. 是否有其他需要说明的健康问题？（请在适用选项前打√）□ 是□ 否如有其他需要补充的健康问题，请在下方填写：.................................................................................................. ..................................................................................................申请人签名：日期：。