腹部疾病诊断及鉴别诊断-教案

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. 腹部肿块的诊断和鉴别诊断

腹部肿块的诊断和鉴别诊断

一.腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别

在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。

二.右上腹部肿块

(一).肝脏肿大

(二).胆囊肿大

1.急性胆囊炎 约1/3的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。

2.胆囊积水 是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。

腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B型超声CT检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。

3.淤胆性胆囊肿大 由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高，B型超声、CT检查可辅助诊断如系胰头癌，X线钡餐造影可见十二指肠环扩大。

4.先天性胆总管囊肿 本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物，临床上有右上腹钝痛或无疼痛，间断发热及黄疽。X线检查对本病的诊断有较大的意义。X线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。B型超声和CT检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。

呼吸系统疾病

一、急性上呼吸道感染：

1.流行性感冒 是流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重，可出现发热、头痛、咽痛、全身关节痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状较轻。

2.急性传染病 早期如麻疹、百日咳、猩红热，流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，需结合病史流行病资料，病程发展情况，综合分析，动态观察。

3.过敏性鼻炎 一般无发热，无脓性鼻分泌物，常持续打喷嚏，鼻发痒，医学教育`网搜集整理鼻拭子涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

二、肺炎鉴别诊断：

1.肺结核 浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。

2.克雷白杆菌肺 多见于年老体弱者，起病急骤，中毒症状重，咳棕色胶冻样痰；严重者可有谵妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等；X线表现为肺叶实变，其中有蜂窝状透亮区，叶间隙下坠，痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。

3.肺癌 患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。

4.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。

三、慢性支气管炎鉴别诊断：

1.支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。

２０１４年６月第１３卷第６期　Ｊｕｎｅ　２０１４　Ｖｏ１．１３　Ｎｏ．６　今日健康　ＪＩＮＲＩ　ＪＩＡＮＫＡＮＧ　·３３５·　腹部损伤的鉴别诊断　杨栋　（甘肃武威职业学院临床护理系，甘肃武威，７３３０００）　·影像与检验·　【摘要】　目的：探讨闭合性腹部损伤的诊断及治疗。方法：回顾性总结近６年来学院附属医院诊治的１０５例腹部钝性损伤病例　诊治情况进行分析。结果：治愈９９例，６例死亡。结论：对腹部钝性损伤的患者，要严密、仔细观察病情，要尽早作出诊断。有手术指征　及时探查处理。避免漏诊腹腔内脏器损伤，造成严重后果。　【关键词】　闭合性腹部损伤（Ｂｌｕｎｔ　Ａｂｄｏｍｉｎａｌ　Ｉｎｊｕｒｙ，ＢＡＩ）早期诊断鉴别诊断　【中图分类号】　Ｒ４４５　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　１６７１—５１６Ｏ（２０１４）ｏ６一ｏ３３５一Ｏ１　腹部闭合性损伤诊断的关键在于早期确定有无内脏损伤及何种脏　器损伤。　１　临床资料【腹腔脏器损伤情况）　１．１肝脾破裂　１．１．１早期症状：早期症状对典型病例确诊并不困难，但在早期或被膜　下破裂的病例诊断较困难。一侧上腹部或全腹痛是病人的主要症状，恶　心呕吐并非常见。本组１０５例腹痛占１００％，而恶心呕吐仅５例。受伤早　期常出现休克和皮肤苍白，本组有８４例，占８０％。腹膜刺激征为腹部主　要体征，但其程度较轻。移动性浊音也是腹部主要体征之一，可提示有无　内出血及出血量的多少，若移动性浊音不明显，脾浊音界增大也有诊断　的意义。大多数患者腹内虽有大量积血，但仍可听到肠鸣音，本组有６例　肠鸣音减弱或消失。　１．１．２白细胞总数及中性粒细胞：计数增高对肝脾破裂大出血的诊断颇　有价值，本组白细胞总数在１４×１０９／Ｌ以上８６例，占８２％；中性粒细胞　在８０％以上９３例，占８９％。有人认为腹腔内大出血后，产生大量激白细　胞增加素，此种激素被腹膜吸收后可使白细胞增高，因此，脾肝区外伤后　２—３小时内自细胞增高，同以后出现的血红蛋白下降一样，可反映肝脾　破裂大出血。　１．１－３诊断性腹膜穿刺：它是肝脾破裂的重要诊断手段，很适合基层单　位应用，诊断正确率达６０％一１００％不等。本组腹穿阳性率为９０％，故除典　型病例外应常规施行，尤其对复合型损伤、昏迷及儿童患者。为了提高腹　穿的阳性率，笔者体会是除穿刺角度、深度、方向等因素外，应在多个部　位、间隔一定的时间或改变体位再次穿刺。腹穿假阳性多发生于骨盆骨　折、脊柱骨折等所致的腹膜外血肿。如穿刺液仅为少量淡红色液体或抽　出血液放置后凝固，且外力作用局限于下腹部，叩诊浊音区固定于下腹　～侧或两侧（非移动性），再结合ｘ线检查，应考虑为腹膜外血肿所致，对　此类病例应尽早腹穿，穿刺点在脐水平以上。　１．１．４超声：检查有重要实用价值，脾被膜下破裂或脾实质内出血形成　１—２厘米大小血肿，Ｂ超完全可以发现。我们曾遇到３例腹外伤后腹穿有　血液抽出，疑为肝脾破裂，而Ｂ超提示肾破裂，经非手术疗法治愈，避免　了剖腹探查。因此，当怀疑肝脾破裂时，因常规做Ｂ超检查。　１．１．５　Ｘ线：检查可见损伤肝脾阴影不规则增大，膈肌活动受限或拾高，　但实际对诊断帮助有限，不必做为常规必检项目，以免扰动或延误使病　情加重。　１．１．６　ＣＴ：检查也是十分可靠，但大部分医院无此设备，且检查费用昂　贵，作为常规检查尚有一定困难。　１．２胰腺损伤　１．２．１早期症状：胰腺位置深在而隐蔽，外伤早期不易发现，甚至手术探　查时也有漏诊可能。本组８例术前均有腹胀和腹膜刺激征。　１．２．２超声：Ｂ超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。　１－３胃肠道损伤　１．３．１早期症状：胃若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性可立即　出现剧痛和腹膜刺激征；十二指肠破裂后可有胰液和胆汁流人腹腔而早　期引起腹膜炎；小肠破裂食物残渣外溢，早期即产生明显的腹膜炎症状；　结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现的较晚。　１．３．２诊断性穿刺：腹穿可抽出胃肠内容物及炎性液。　１．３．３　Ｘ线：检查可发现隔下游离气体，一般不难诊断。　１．４肾脏损伤　１．４．１早期症状：肾属实质性脏器，位于腹膜后并受脂肪包裹，损伤后出　血常局限在腹膜后肾周围，除非严重裂伤，腹腔内无积血，出血常可自　止，伤侧腹部或腰部疼痛及血尿是肾损伤的主要诊断依据，压痛及肌紧　张大多局限于肾区，一般无反跳痛。本组肾损伤３８例，肉眼血尿２９例，　镜下血尿９例，有血腹及休克１５例。　１－４．２　Ｂ超：对。肾区损伤的诊断及指导治疗有重要意义。　１．４．３尿液检查：血尿为诊断肾损伤的重要依据之一；肾组织损伤可释　放大量乳酸脱氢酶，尿中含量可增高。　１．４．４　尿路造影：对病情稳定者也可作泛影葡胺大剂量排泄性　尿路造影。　２结果　治愈９９例，其中９例保守治愈，６例死亡。　３讨论　对腹部钝性损伤的患者，要严密、仔细观察病情，要尽早作出诊断。　有手术指征及时探查避免漏诊腹腔内脏器损伤，造成严重后果。有下列　情况之一者，应尽早剖腹探查：（１）有明显腹膜炎者；（２）经６—８小时观察　腹部症状及体征无好转或加重者；（３）难以用其他合并伤解释的休克；　（４）腹穿阳性；（５）血红蛋白、红细胞压积进行性下降；（６）ｘ线检查隔下　有游离气体；（７）Ｂ超检查提示实质性脏器损伤者。应按先止血后修补的　原则进行探查。探查要细致，避免遗漏。对多脏器的损伤和实质性脏器的　钝性挫伤易被忽略，尤其腹膜后脏器（如胰腺、十二指肠）更易被遗漏。如　１例女性２６岁，孕５月，被汽车撞及下腹部半小时，有骨盆骨折，子宫破　裂，膀胱破裂，失血性休克。术中膀胱破裂被遗漏，术后３小时无尿，腹腔　引流管却有大量淡红色液体流出，用美蓝从尿道管中注入膀胱，数分钟　后美蓝从腹腔引流管中流出，证实膀胱破裂，再次行膀胱修补术，痊愈出　院，这一教训应引以为戒。诊断主要依据外伤史及临床表现，正确运用各　种辅助检查、连续观察、前后对比进行综合分析，以求尽快确诊。　参考文献　【１】戴察武，王雨，汤礼军．损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究进展Ⅱ】西南军　医，２００９，（０２）：２３９—２４１　【２］夏必顺，徐眷福，等．严重多发伤病人在急诊的抢救［Ｊ］．中华急诊医学杂志，　２００３，１２（８）：５６５　［３］钟元康，李文明，等腹部闭合性损伤７８例的诊治体会［Ｊ］．腹部外科，　２００２，１５－２：９９　作者简介：杨栋，男，汉，籍贯甘肃，工作单位：甘肃省武威职业学院护理系外科　外科中级职称，学士学位，　研究方向：

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腹部超声对黄疸疾病的诊断与鉴别分析

作者：张蓉

来源：《中国实用医药》2014年第19期

【摘要】目的探讨腹部超声对黄疸疾病的诊断与鉴别效果。方法回顾性分析90例黄疸患者行腹部超声检验, 总结诊断与鉴别效果。结果无胆管系统扩张中没有误诊病例出现, 胆管扩张漏诊率均为0.88%。结论在黄疸性疾病患者的诊断与鉴别中腹部超声诊断漏诊率低, 是临床值得广泛推广的诊断与鉴别手段。

【关键词】腹部超声；黄疸；诊断；肝内胆管扩张

黄疸是医学上包括肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸等种类繁多的一大类疾病的总称。本文以腹部超声对黄疸疾病的诊断与鉴别分析为研究对象, 采用回顾性分析方法, 以2011年1月~2013年1月的90例黄疸患者为对象, 分析腹部超声检验在黄疸疾病中诊断与鉴别效果,

现报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料2011年1月~2013年1月入院的90例黄疸患者, 男71例, 女19例, 患者年龄为22~78岁, 平均年龄57.9~66.74岁, 患者的黄疸病理均得到医院的临床验证。根据有无肝内胆管扩张将90例患者分为两类, 无胆管扩张63例, 有胆管扩张27例。

1. 2方法腹部超声检验主要是使用美国产GE200腹部超声仪器, 腹部超声仪器探头频率设定为3.5 MHz。在检验前, 患者首先禁食8~12 h, 进行常规检查。在腹部超声仪器检查过程中,

患者可以根据自己的身体情况和舒适度, 选择平卧位、直立位、半卧位或是左侧卧位［1］。

1. 3判断标准判断胆管系统有无扩张的主要标准在于肝内胆管内径、肝总管内径和胆总管内径。当肝内胆管内径＞3 mm、肝总管内径＞6 mm、胆总管内径＞8 mm时即为胆管系统扩张。

1. 4统计学方法采用SPSS19.0进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验, P