(医学课件)疼痛科科普

临床疼痛学基本概念及其进展

卫生部中日友好医院 樊碧发

一、总论

一个著名科学家对疼痛的描述：“除医生之外没有更多的人了解长期而持续的、令人难以忍受的疼痛给精神和肉体带来的影响„„，这种折磨使人的性格发生变态。”

疼痛对人类的挑战，尽管现代医学各个专科发展迅速，但对顽固性疼痛，比如癌痛、神经痛、幻肢痛、CRPS等仍然无能为力。另一方面，对生活质量的要求愈来愈高，将会导致疼痛对人类发起更大的挑战。

一例成功控制顽固性疼痛的病例。这个病例发生于1977年，49岁的膀胱癌患者，因为广泛地癌转移，疼痛难忍，做膀胱切除已不可能，在美国给他做了下半身切除，即从下腹部开始，包括骨盆以及双下肢全部切除。此后进行了包括控制疼痛在内的各种治疗以及康复的训练，首先锻炼上肢，然后安装半体假肢外套，练习自主行走，除能在轮椅上活动自如外，并能驾驶汽车获得了驾驶司机的执照，大大地提高了他的生活质量，术后又愉快的生活了10年之久。

现代疼痛控制的理念，应以疼痛专业人员为主体，多学科密切合作共同攻关，共建专业团队，必须是以专业的态度去对待，并且以专业的手段去管理，才能把疼痛完美地控制。

二、现代疼痛学发展简史、疼痛的概念及疼痛的生物学意义

现代疼痛学的发展简史，简单介绍一下。上个世纪60年代，华盛顿大学的Banica教授，在华盛顿大学首先创立了临床疼痛中心，这是具有现代意义的一个临床疼痛中心。1962年，日本东京大学的山村秀夫教授，在日本东大开展了“疼痛外来”，即所谓的疼痛门诊。到了1975年，国际疼痛学会成立，简称IASP。

现代疼痛学发展的简史，从1988年开始，中华麻醉学会就召开了全国疼痛的研讨会。1989年，第一届东西方疼痛会议在北京召开，中华疼痛研究会（CASP）成立。1990年，第六届国际疼痛学会在澳大利亚举行，把我们中国的中华疼痛研究会接纳为国际疼痛学会中国分会。1992年，中华疼痛研究会变为中华疼痛学会，我们下设六个专业学组。1995年《中国疼痛医学杂志》创刊。2007年，我们疼痛科成立。

重症医学科ICU疼痛护理常规

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉

---个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。痛反应--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。

（一）疼痛评估

长海痛尺 0-10分

0-1：无痛 2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活 4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物 6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂 8-9：剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位

（二）PCA临床分类

静脉PCA (PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广

硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小

皮下PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者

外周神经根、从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛

（三）常见镇痛泵的药物：芬太尼+ 枢丹+生理盐水或诺杨+

枢丹+生理盐水

（四）PCA常见不良反应

镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、皮肤受损

（五）PCA的护理

1、评估患者的基本情况

2、认真交接班

3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性

4、指导患者正确使用PCA

5、确保PCA正常运行

6、PCIA使用单独的静脉通道

7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果

8、防止感染

9、防止并发症

10、PCEA者拔管注意事项

（六）疼痛护理措施

1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。

2、避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。

第十章 疼痛诊疗学

Ⅰ 名词解释

1． 视觉模拟评分（VAS）：通常是在一张白纸上画一条长10cm的粗线，两端分别写上无痛（0）和剧烈疼痛（10）字样。被测者根据感受程度，在直线上相应部位做记号，从无痛端至记号之间的距离即为疼痛评分分数，表示疼痛的量。P655

2． 椎间孔挤压试验：病人坐位，头微向患侧弯曲，检查者立于病人的后方，用手按压住病人头部向下压，若患侧上肢疼痛、麻木即为阳性，多见于颈神经根炎或颈椎间盘突出症。P659

3． 臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住同侧患肢腕部反方向牵拉，若病人感觉患肢出现疼痛、麻木则为阳性。P659

4． 压顶试验：病人端坐。检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患者上肢有放射痛或麻木即为阳性，可见于颈椎病。P659

5． 引颈试验：病人端坐，检查者用双手分别拖住其下颌及枕部，用力向上作颌部牵引，使椎间孔增大。若病人自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性，多见于颈椎病。P659

6． 密勒征：腕伸肌紧张试验。检查者一手握住患者肘关节上方，另一手握住腕部，让病人屈腕屈肘，前臂旋转，被动缓慢伸直肘关节，若骨外上方剧痛，即为阳性，见于网球肘或伸肌腱扭伤。P659

7． 梨状肌紧张试验：一手按住腰骶部，另一手按住踝部向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛即为阳性，多见于梨状肌综合症。P659

8． 直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度（70~90度），并出现腰部和侧下肢放射痛，为阳性。多见于腰椎间盘突出症。P660

9． “4”字试验：也叫盘腿试验。病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90℃，髋外展，患者足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髋骨，另一手按压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变，若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。P660

1疼痛时组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情绪的感受。疼痛包含两重意思，即痛觉和痛反应。

2护士在疼痛诊疗中的地位和作用？⑴护士是患者疼痛状态的主要评估者⑵护士是止痛措施的具体实施者（3）护士是其他专业人员的协作者。（4）护士是疼痛患者及家属的健康教育者和指导者。

3痛觉感受器：~是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布在皮肤，粘膜，胃肠道黏膜和浆膜下层，肌肉间的结缔组织，肌腱表面和内部，深筋膜，骨膜和血管外膜等不同组织

4疼痛的感受器的类型：体表痛觉感受器，躯体深部痛觉感受器，内脏痛觉感受器。

5疼痛的感觉传导纤维为A&纤维和C纤维

6痛觉信号的处理初级中枢是脊髓.

7外周敏感化：激活伤害性感受器或使其阈值降低从而使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也能导致疼痛，这种现象称之为~。表现为：自发性疼痛，原发性疼痛过敏，触诱发痛。

8中枢敏感化：指组织损伤后，伤害性体积经C纤维传入，导致脊髓背角浅层释放伤害性神经递质或调质，这些递质或调质作用于相应的受体，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即中枢敏感化。主要表现为：对正常刺激反应增强，接受区域扩大，新近传入冲动激活阈值降低。

9与疼痛有关的心理因素：认知，暗示，注意力，情绪，预期，意志，态度，信念，同情，学习，否认。

10心理因素导致的疼痛：焦虑性疼痛，抑郁性疼痛，疑病性疼痛，癔症性疼痛，增敏性疼痛。

11根据疼痛部位的组织器官，系统分类可分为躯体痛，内脏痛和中枢痛。

12疼痛的性质分类：①刺痛②灼痛③酸觉

13疼痛测量与评估的意义①更准确地判定疼痛特性，便于选用最恰当的治疗方法和药物②在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差③用定量的方法判断治疗效果④有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特征

14疼痛的测量方法和评估㈠视觉模拟量表㈡语言评价量表㈢数字评价量表㈣长海痛尺㈤疼痛问卷表㈥面部量表