劳动能力鉴定申请表(样)

1 南京市劳动能力鉴定申请表

被鉴定人姓名 性 别 出生年月

贴被鉴定人

近期

1寸照片

个 人

社保卡号 身份证号

用人单位全称

单位行业

风险类别 一类 二类 三类 单位社保代码

单位联系人

及电话 单位地址

及邮编

被鉴定人

联系电话 被鉴定人住址

及邮政编码

鉴定申请人： 单位□ 个人□

伤

病

情

况

1、伤病时间及诊断：

2、治疗过程：

3、目前存在的残疾和功能障碍情况：

鉴

定

类

别 （1）初次鉴定 （2）复查鉴定

1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定

2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定

3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定

4、伤残职工辅助器械配置鉴定

5、离休干部护理依赖程度鉴定

6、职工供养直系亲属劳动能力鉴定

7、工伤职工停工留薪期鉴定

8、其它

用人单位意见

(公 章)

年 月 日

主管部门意见

(公 章)

年 月 日

2

填 表 说 明

一、 劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。

二、 申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。

1、被鉴定人的身份证复印件和照片；

2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见；

劳动能力鉴定申请表

工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 李志成

一寸近期

免冠彩色

照片 工伤认定决定书编号：莆人社工人【2014】12号

证件类型： 居民身份证 □ √ 其他□

身份证件号码： 35000010000100001

联系电话（必填一项）： 139000011110 手机： 2658915 固话：

联系地址：莆田市城厢区霞林工业园区

邮编：351100

用人单位信息栏 用人单位名称：莆田市XXX鞋业有限公司

用人单位联系人： 严张 联系电话：2881111

联系地址：莆田市城厢区霞林工业园区

邮编：

申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

√□1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定；

□4.配置辅助器具确认,申请配置项目 ； □5.其他

申请主体(请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； √ □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章:

2014年 XX 月XX 日 申请单位盖章:

年 月 日

第1页

劳动能力鉴定（结论）表

伤情介绍：

鉴定依据：

专家组意见：

劳鉴编号（由劳鉴委填写）：

注：省直行业单位的鉴定结论书，由用人单位经办人统一领取并按规定送达工伤职工。 1 劳动能力鉴定申请表（行业□ 机关事业□）

工

伤

职

工

信

息

栏 工伤职工姓名:

工伤认定决定书编号：

证件类型 居民身份证□ 其他□

身份证件号码：

联系电话（必填一项）：（手机）（固话）

联系地址：

邮编

用

人

单

位

信

息

栏 用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话：

联系地址：

邮编

申

报

事

项

确

认

栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定； □2.再次鉴定 □3.复查鉴定：

□4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；

□5.其他

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日 申请单位盖章：

年 月 日 劳鉴编号（由劳鉴委填写）：

注：省直行业单位的鉴定结论书，由用人单位经办人统一领取并按规定送达工伤职工。 2

第 1 页 共 2 页 劳动能力鉴定申请表填写范本

一、申请人基本信息

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：____年__月__日

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

二、事故或疾病情况

1. 发生时间：____年__月__日

2. 事故或疾病类型：____________________

3. 伤害部位及程度：____________________

4. 医疗机构名称：____________________

三、申请原因

1. 申请劳动能力鉴定的原因：____________________

2. 需要鉴定的内容：____________________

四、申请人声明

本人承诺上述信息真实有效，并同意接受劳动能力鉴定。 第 2 页 共 2 页

申请人签名：____________________

日期：____年__月__日

五、审核意见

审核人签名：____________________

审核日期：____年__月__日