劳动能力鉴定申请表

劳鉴编号（由劳鉴委填写）：

注：省直行业单位的鉴定结论书，由用人单位经办人统一领取并按规定送达工伤职工。 1 劳动能力鉴定申请表（行业□ 机关事业□）

工

伤

职

工

信

息

栏 工伤职工姓名:

工伤认定决定书编号：

证件类型 居民身份证□ 其他□

身份证件号码：

联系电话（必填一项）：（手机）（固话）

联系地址：

邮编

用

人

单

位

信

息

栏 用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话：

联系地址：

邮编

申

报

事

项

确

认

栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定； □2.再次鉴定 □3.复查鉴定：

□4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；

□5.其他

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日 申请单位盖章：

年 月 日 劳鉴编号（由劳鉴委填写）：

注：省直行业单位的鉴定结论书，由用人单位经办人统一领取并按规定送达工伤职工。 2

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1 嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表

（因工与职业病致残）

单 位

名 称 单位性质 彩

色

照

片

（近期一寸） 姓 名 性别 出生年月

参加工作时 间 现任职务（工种） 用工性质

身 份 证

号 码 事故发生时间

（职业病诊断时间）

工 伤

地 点 病休

时间 工伤认定决定书编 号

工伤保险是否参保 是否申请简易程序 受理日期

（劳鉴委办填）

用人单位

经办人姓名 电 话 工伤职工电话

用人单位详细通讯地址

工作简历 (职业病人填写) 起止年月 工作单位从事工种、岗位

用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的项目）

用人单位（盖章）

年 月 日 如有帮助，欢迎下载支持

2 工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目）

签字：

年 月 日

注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。

劳动能力鉴定申请须知

一、 请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；

二、 申请劳动能力鉴定需提供以下材料：

1、 劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张；

2、 工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；

3、 工伤认定决定书原件及复印件1份；

4、 工伤职工身份证原件及复印件1份；

5、 医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表

申请主体选择：（请在□内打√，单项选择）

□1.用人单位；□2.工伤(病）职工；□3.工伤(病）职工亲属；□4.其他：________________。

工伤(病）职工信息栏 伤(病）人员姓名 联系电话 工伤认定书编号

证件类型：（请在□内打√单项选择）

□居民身份证 □其它 证件号码：______________________________

鉴定结论送达方式：（请在□内打√，单项选择）

□1.邮寄送达；□2.窗口领取（设区市适用）。

收件人： 收件人电话：

收件地址：

用人单位信息栏 用人单位名称：

负责人 联系电话

鉴定结论送达方式：（请在□内打√，单项选择）

□1.邮寄送达；□2.窗口领取（适用设区市）。

收件人： 收件人电话：

收件地址：

申

请

事

项

确

认

栏 申请鉴定类型选择：（请在□内打√，单项选择）

□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.再次鉴定。

申请鉴定项目选择（请在□内打√）：□1.劳动能力障碍；□2.生活自理障碍；

□3.辅助器具配置；□4.停工留薪期；□5.非因工伤残或因病丧失劳动能力程度。

受伤经过：

伤（病）情况：

已鉴定情况（适用再次鉴定和复查鉴定）：

年 月 日经 市劳鉴委鉴定为：

1、已提交的材料：□1.工伤认定书；□2.有效的诊治检查材料；□3.有效的身份证明；

□4.初次鉴定结论（适用再次鉴定）；□5.其他：________________________ 。

2、本人提供的材料真实，如有虚假由本人承担相关责任（请申请人将以上文字抄写在下方）：

□□□□□□□□□，□□□□□□□□□□□□□。

青岛市劳动能力鉴定申请表

单位名称：（章） 单位所在区：

职 工 姓 名 性 别 近期一寸

免冠白底

照片 职 工 编 号 出生年月

身 份 证 号 是否终止劳动合同

申请主体

（单位/个人） 初次鉴定 工伤认定书

编号

复查鉴定

鉴定结论邮寄地址 单位

联系人

联系电话

个人 联系人

联系电话

申 请

事 项 工伤（职业病）等级及相关项目鉴定 □职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定

□疾病与工伤因果关系的鉴定

□工伤职工旧伤复发确认

□工伤职工延长停工留薪期确认

□工伤职工康复评定

□工伤职工配置辅助器具确认

申请配置项目：

职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定 □职工因病退休丧失劳动能力程度的鉴定

□职工因病退职丧失劳动能力程度的鉴定

□供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定

□委托劳动能力鉴定（民政低保）

病、伤发生部位

及诊断

请认真审核已提交的材料、鉴定结论送达地址和联系方式，承诺所提交材料真实有效。若因申报信息错误，导致用人单位和被鉴定人员无法收取鉴定结论或引发相关法律责任的，申请人需承担相应责任。

签字： 电话： 填表时间：

经办人：

注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定机构存留。

2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。