指南（摘要） 在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水;
反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:
1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。 肝硬化腹水的治疗： 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易
逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。 对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 （2000
肝硬化腹水临床路径
（2009年版）
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；
（3）腹水检查；
（4）腹部超声、胸正侧位片。
2.根据患者具体情况可选择：
（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查；
（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
中华医学会肝病学分会
一、概述
腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进
展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。因此，腹
水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。2001年4月，世界胃肠病学组织
（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。2006年
英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化
腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹水俱乐
部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌
性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）的专家共识等。为帮助临床医生在肝硬化
腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、
消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。本指南不是强制性标准，不可能包括
或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为
参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级
证据质量
高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度
中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估
结果
低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该
评估结果
推荐强度等级
强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利
弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的
肝硬化腹水临床路径
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。
3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.出现活动性肝硬化、上消化道出血、原发性腹膜炎、肝癌、肝肾综合征、肝性脑病、肝性胸水不进入临床路径。
4．合并结核性腹膜炎、肺部感染等不进入临床路径
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、CEA、HBV、HCV；
（3）腹水检查；
（4）腹部超声、全胸片。
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；禁止症：不配合者。
