大型群众性活动
安全许可申请表
承 办 者
活动名称
申请时间
活 动 基 本 情 况
活动名称
起止时间 活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数 活动内容 承 办 者 情 况
名 称
安全责任人
职 务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职 务
联系电话
场 所 管 理 者 情 况
名 称
主要负责人
职 务
联系电话 联系人
职 务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职 务
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人
职 务
联系电话
受雇保安员数量
备 注 承
办
者
意
见 （承办者印章）
年 月 日
场
所
管
理
者
意
见 （场所管理者印章）
年 月 日
大型群众性活动
安全许可申请表
承办者 公司名称（盖章）
活动名称 展会名称
申请时间 填递交材料日期
活 动 基 本 情 况
活动名称 展会名称
起止时间 展会时间
活动地点/路线 展会地点
场地面积/里程 使用面积
额定容量 人数（5000人以上）
拟发售票数 无/有（数量）
活动内容 展会相关展品及活动情况概括
承 办 者 情 况
名 称 公司名称(盖章)
安全责任人 法人/安保负责人 职 务 ****
身份证件
种类和号码 ****
联系电话 ****
联系人 现场负责人 职 务 ****
联系电话 ****
场 所 管 理 者 情 况
名 称
主要负责人 职 务
联系电话
联系人 职 务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型 企业注册号
主要负责人 职 务
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人 职 务
联系电话
受雇保安员数量 备 注
承办者意见
（承办者印章）
年 月 日
场所管理者意见
（场所管理者印章）
年 月 日
属地派出所意见
（单位印章）
年 月 日
属地公安分局意见 （单位印章）
年 月 日
市公安局治安支队初审意见 （单位印章）
年 月 日
市公安局审批意见 （单位印章）
年 月 日
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大型群众性活动安全许可审批表
大型群众性活动安全许可审批表
附件2
江州县大型群众性活动安全许可审批表
编号
活动名称及
主要内容
举办单位
举办地点
举办时间
受理时间
举办方安全
工作措施
落实情况
（可另附页）
受理部门
审查意见
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负责人签名：
年 月 日
公安机关审批意见
负责人签名：
年 月 日
大型群众性活动
安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间 2016年12月2日，星期五
活 动 基 本 情 况
活动名称
起止时间
活动地点
场地面积
额定容量
拟发售票数
活动内容
承 办 者 情 况
名 称
安全责任人 职 务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人 职 务
联系电话
场 所 管 理 者 情 况
名 称
主要负责人 职 务
联系电话
联系人 职 务
联系电话
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人 职 务
联系电话
受雇保安员数量 备 注 承 办 者
意
见
（承办者印章）
年 月 日
场
所
管
理 者 意 见
（场所管理者印章）
年 月 日
大型社会活动安全许可申请表
申请单位
申请时间
北 京 市 公 安 局 印 制
活 动 基 本 情 况
活动名称
活动地点 场 馆 号
起止时间 每日起止时间
场地面积 展位面积
额定容量 预计日客流
拟发售票数 核定人数
活动内容
主 办 单 位 情 况
单位名称
负 责 人 职 务
安全责任人 职 务
联系电话
组织保卫
力量情况
承 办 单 位 情 况
单位名称
负 责 人 职 务
安全责任人 职 务
联系电话 场 地 提 供 单 位 情 况
单位名称
负 责 人 职 务
安全责任人 职 务
联系电话
内部保卫机构 电话
保卫机构负责人 职 务
保卫人员数量 机动车停车容量
设 备 设 施
年 检 情 况
现场临时建筑设施搭建单位情况
单位名称
企业类型 企业注册号
负责人 职 务
临 时 雇 佣 保 安 员 情 况
受雇单位名称
负责人 职 务
带队负责人 职 务
联系电话
受雇保安员数量 备 注 主
办
单
位
意
见
（盖章）负责人
年 月 日
场
地
提
供
单
位
意
见
（盖章）负责人
年 月 日
进行安全许可需提交的文件
1、主办者的法人证明、法定代表人的身份证明或者主办者是自然人的，提交合法有效的身份证明；
2、有承办者的，提交其法人证明或者身份证明；
3、场所租赁、借用协议书，大型活动现场平面图；
4、大型活动使用的证件及门票的样本；
5、安全风险预测或者评估报告、安全工作方案、突发事件应急预案。安全保卫工作方案应当包括以下内容：活动的时间、地点、规模、内容、预计参加人数及组织方式；安全保卫责任人、安全工作人员的任务分工、数量、识别标志等；入场票证管理、查验措施；人员紧急疏散措施等。
