患者候诊
时间延长 中午不检查非
急诊患者 分流措施不完善 患者检查前准备不足
未提前做好肠道准备
未提前去除体表异物 门诊及病房病人高峰重叠
16排不能及时分流病人 上午已登记检查病人推迟至下午，增加下午工作压力
操作着技术不熟练 单个病人检查时间延长 已完成审核的报告未及时整理发放
核片及发放报告 CT室缩短病人等待检查时间原因分析
护 士 病 人
环 境 方 法 督促不力 管理者认知
同行间过度信任
配置不合理
不按操作规程 人力不足 过度自信
责任心欠缺 意识不强 病人对反复
核对不理解
生理、疾病因素 病人不配合
流程规程不培训方法不合理 瓶贴字迹不清
内容针对性欠缺
无调换补液流程 病室内噪音 陪客多
宣教不到位 床头卡不利核对
手写、字迹小 放置不合理 手工抄写 时间选择不合理
为什么用药核查存在缺陷不合理使用治疗用具 管理因素 手术因素 仪器设备 体位垫
破损 未进行系统化培训
手术准入制度不严格 人员配置不合理 手术体位
麻醉
手术操作 手术时间 床单潮 湿 温湿度 体质问题
疾病影响
皮肤本身破损 皮肤敏感
年龄因素
体型体重 术中未按时护理
医生不配合
侥幸心理 人员配备不足
护理队伍年轻化
护理措施不到位 术
中
压
疮
发
生
率
高
其他因素 病患因素 人员因素
发现问题根本原因：鱼骨图分析法大观
导语：
鱼骨分析法，又名因果分析法，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育如MBA、EMBA等将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨分析等几类。它是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。
一、鱼骨图分析法的由来
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。
二、鱼骨图定义
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
三、鱼骨图的三种类型
A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）
B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）
C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
四、鱼骨图的制做
1、分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法（如：人、机、料、法、环等）
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系
D、分析选取重要因素
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确
2、分析要点
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。
b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）。
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
鱼骨分析法
鱼骨分析法简介
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图)，它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法(Brain Storming——BS):一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则:严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
编辑本段鱼骨图的三种类型
A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右，特性值通常以“为什么„„”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善„„”来写)
三、鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环等)。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点:
a、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定;
b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如„不良);
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析;
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策;
1.问题描述： 4月29日，在铜壳通止规检验时包装员发现止规止不住(未做整型)，
（6000个中发现2000个）
2.流程：落料—入库—整形—入库—清洗—入库—包装检测
3.分析
料 人
错误取料（清洗）
摆放位置错误 入库放错标识
包装拉错料 整形产品放错错误
标识被别人捡起错放
区域模糊 标识填写缺项
光线暗 缺少出库控制
环 法 机
4.确定方案：更换标识卡及悬挂方式，清洗前的箱子使用蓝箱子避免与上序混料现象
5.结果：近两月同类现象无发生 铜壳包装检验止规不止6000个中有2000个
