急诊科卒中流程
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一、脑卒中诊治流程
1.急性脑卒中院前急救诊治流程图
急性卒中院前急救诊治流程图
电话联系医院急诊说明病情
进入院内急性卒中救治绿色通道，完成患者及资料的交接手续，并签字确认 接急救电话，急救人员在在规定的时间内出诊
调度人员电话指导自救
现场评估、监测生命体征（T、P、R、BP）、记录发病时间，测血糖、建立静脉通道，迅速对患者进行病情判断：GCS评分、FAST评估，NIHSS评分
1.保持呼吸道通畅，吸氧
2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化
3.监控血压：血压过高或过低时，可适当选用缓和的降压药或升压药，使血压逐渐控制至140-160/90-100mmHg之间
4.测血糖，抽血待备查血常规、凝血常规等，开放静脉通道，心电监测等 非卒中患者 疑似卒中患者
转运至就近医院 2．急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程
急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程
1. 询问病史，疑似急性脑卒中。
2. 建立静脉通道，吸氧、监护。
3. 抽血化验（血常规及血型测定、肝肾功能、电解质、血糖、凝血）。
4. 开出检查：头颅CT。
1、神经系统检查；评分；3.完善病史
1. CT阅片
2. 必要时（NIHSS≥8），完成头颅CTA）
1. CTA报告；
2. 所有血液化验检查；
3. 床边心电图； 45分钟内完成
发病时间≤小时
如无溶栓禁忌,家属谈话签字同意,准备溶栓药物rt-PA。
rt-PA Kg(最大剂量90mg)，10%配置溶液1分钟内静脉推注，剩余1小时内滴泵。
生命体征检测（血压、血糖、神经系统评估）
神经系统评估无明显好转或进行性加重 发病时间在小时内静脉尿激酶溶栓/或有溶栓禁忌的前循环闭塞性卒中、大血管病变
请介入小组会诊
DSA下行桥接治疗
24小时NIHSS评分+头颅CT/MRI 3.急性缺血性卒中急救诊治流程图
急性缺血性卒中急救诊治流程图
疑似卒中患者（120转运或自行到院）
门诊 急诊科
确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元（病房）
不同意静脉溶栓者
按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意
调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等
时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗 询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS评分，完善ECG、头颅CT等检查和静脉血采样 通知卒中急诊人员（电话联系）
密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后24小时，常规复查头颅CT/MRI多模式，评估病情
尿激酶静脉溶栓60分钟内 阿替普酶静脉溶栓60分钟内 大动脉闭塞
或静脉溶栓无效，介入桥接：动脉溶栓、机械取栓、支架置入 前循环6-8h ≤ 后循环≤12h 4.急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
记录患者基本信息：体重、血压、血糖等
rt-PA Kg(最大剂量90mg)
10%配置溶液1min内静脉推注，剩余60min内推滴泵或滴泵静脉输注。
生命体征监测
（血压、血糖、神经系统评估）
1. BP：rt-PA输注后，105-180mmHg
0-2h 15min/次
2-8h 30min/次
8-24h 60min/次
2. 神经系统评估（NIHSS）: rt-PA输注后
0-2h 15min/次
2-8h 30min/次
8-24h 60min/次
3. Glu：初次血糖>L(200mg/dl)或有糖尿病病史者，24h内7点血糖监测
4. 24h内金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物
5. 24h内避免或谨慎进行有创操作，如: 留置导尿管、留置鼻胃管、气管插管等
24h NIHSS评估+头颅CT/MRI 剧烈头痛、急性血压升高、恶心、呕吐，或其它神经功能恶化
停用rt-PA
急诊头颅CT
无颅内出血：
继续rt-PA使用 有颅内出血
急查血常规、凝血功能
必要时，输注5~8U血小板或新鲜冰冻血浆或凝血因子
神经外科会诊 5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图
疑似卒中患者（120转运或自行到院）
急诊科 门诊
通知卒中救治小组人员（电话联系）
询问病史，建立静脉通道，病情评估，完成基线NIHSS评分，完善ECG，
头颅CT等检查和静脉血采样；
NIHSS﹤8分患者或者拒绝进入桥接治疗的NIHSS≥8分患者：直接进入静脉溶栓流程 不同意动静脉溶栓者
静脉溶栓无效（患者家属同意血管内治疗）或者经多模影像评估为脑血管主干闭塞：转为血管内治疗流程 按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等。
密切监测生命体征、各项评分量表评估病情及疗效、进入NICU重症监护治疗；
溶栓及血管内介入治疗后24小时；常规复查头颅CT/MRI多模影像检查，评估病情。 静脉溶栓同时启动血管内治疗，通知介入小组（电话通知）
动脉溶栓 机械取栓 血管成形术，必要时血管内支架置入术 NIHSS≥8分疑似脑血管主干闭塞患者（并同意桥接治疗）
静脉使用rt-PA或尿激酶静脉溶栓同时，予以完善血管内治疗术前准备、视频谈话、签署相关知情同意书 静脉溶栓后常见并发症的处理
Rt-PA静脉溶栓后常见并发症的处理
1. 出血转化的处理
出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中
2.系统性出血
立即停止使用rt-PA
检测凝血功能（PT、APPT、纤维蛋白质）、全血计数及配血
适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环
抗纤溶治疗：氨甲环酸
如纤维蛋白原过低（<1g/L），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII因子）
3.血管再闭塞的处理
根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生
联合应用GPIIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞
4.血管源性水肿的处理
如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗
一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素
当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要怀疑出血转化
（新发头痛、神经功能恶化、意识减弱）
停止rt-PA
立即做头CT平扫
CT提示出血 准备6单位血小板
准备6-8单位冷沉淀物 立即检测：
凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）
血常规（全血计数）
查看化验结果
给予冷沉淀物和血小板
神经外科会诊 继续溶栓 是 否 时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅
因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用
5.过敏的处理
过敏
停止rt-PA
紧急医疗评估：A气道，B呼吸，C循环
根据严重程度治疗
轻者静注类固醇和抗组胺药物
重者肾上腺素（雾化吸入或肌注）及气管插管
急诊医学团队
