深基坑监理巡视检查记录表

21项目危大工程专项巡视记录2019.122019年12月2日，进行了危大工程专项巡视，记录编号为xxxxxxxx。

巡视的分部分项工程包括深基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及安装拆卸工程、钢结构工程和有限空间工程。

深基坑工程已完成开挖及支护工程，但剩余基坑肥槽未回填完成。

模板工程及支撑体系正在进行结构场模架搭设。

起重吊装及安装拆卸工程中，现场正在使用8台塔吊和12台汽车吊。

脚手架工程包括现场操作架搭设和电梯井防护架搭设等。

钢结构工程正在进行钢结构吊装及焊接等。

有限空间工程包括地下室及基坑肥槽回填等。

在巡视检查中，对专职安全生产管理人员现场监督情况、特种作业人员、设备、设施、安全技术交底、执行专项方案及强制性条文、现场工作是否具备条件等进行了检查。

在危大工程巡视中发现的问题是9号电梯首层进入楼层坡道损坏。

已通知机械管理员XXX联系相关责任整改，经复查坡道已修复，整改完成。

2019年12月4日，进行了危大工程专项巡视，记录编号为xxxxxxxx。

巡视的分部分项工程与上次相同。

在巡视检查中，对专职安全生产管理人员现场监督情况、特种作业人员、设备、设施、安全技术交底、执行专项方案及强制性条文、现场工作是否具备条件等进行了检查。

在危大工程巡视中发现的问题是10号施工电梯井道4层防护栏杆无挡脚板。

当场通知安保副部长XXX联系相关责任人整改，经复查防护已整改合格。

巡视检查时间：2019年12月6日记录编号：xxxxxxxx危险性较大分部分项工程名称及部位：深基坑工程：已完成开挖及支护工程，剩余基坑肥槽未回填。

模板工程及支撑体系：现场正在搭设结构场模架。

起重吊装及安装拆卸工程：塔吊：现场使用中的塔吊台有3号，汽车吊12台，施工电梯6台。

脚手架工程：现场操作架搭设、电梯井防护架搭设等。

钢结构工程：现场进行钢结构吊装及焊接等。

有限空间工程：地下室及消防水池等。

巡视检查内容：1.专职安全生产管理人员现场监督情况。

危大工程安全管理档案资料登记表
工程名称：危大工程名称：表二（附）
序号
资料名称
日期
备注
1
监理实施细则（结合危大工程专项施工方案编制的监理实施细则）
注明存放文件夹
2
监理对危大工程专项施工方案的审查、审核意见（意见明确）
详见“专项施工方案报审表”
3
专家论证相关资料
注明存放文件夹
4
监测方案
注明存放文件夹
5
危大工程施工踪情况
注：1、本表是依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第37号）规定而单独设立。
2、各项目的每一个危大工程均须按照本表单独登记；编号在“表二（附）”后缀自然序
/
注明存放文件夹
6
检测报告
/
注明存放文件夹
7
危大工程验收资料（按照《江苏省建设工程施工安全标准化管理资料》(苏州城区）第七册和第八册相关验收表组织进行；必须有监理参与组织）
注明存放文件夹
8
监理对危大工程专项巡视检查记录及问题整改情况
采用第六版监理用表A.0.18的“危大工程巡视检查记录表”
/
另外做出登记台帐“表二（附）1”
采用“危大工程监理日常巡视记录表”（附表2-）
/
另外做出登记台帐“表二（附）2”
9
监理对危大工程旁站情况
采用“旁站记录”（内容根据旁站内容填写）
/
另外做出登记台帐“表二（附）3”
10
监理对该项危大工程发出的通知单、停工令等及其回复（需要注明回复情况：回复日期、复查意见等）
/
注明存放文件夹
11
监理在施工单位拒不整改或者不停止施工时，向建设单位和工程所在地住房城乡建设主管部门报告情况

光线不足处,应按要求设置足够照明
监测点
保护措施应到位,未被破坏,保证能正常使用
发现问题及处理情况:
巡查人员（项的专项巡视检查。
2、本表一式一份,项目监理机构留存。
2.本表一式一份，项目监理机构留存。
2、本表一式一份，项目监理机构留存。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
危大工程巡视检查记录表(深基坑)
工程名称:编号: A.0.18－
危大工程部位
施工单位
苏州一建
巡视情况
巡视内容
巡视结果
合格
不合格
临边两护
临边及其它购护应符合要求
基坑降排水
高水位地区,降水措施应规范、有效；降水水位应符合要求
深基坑边界周围地面的排水沟,应规范布置、保持畅通
基坑施工,排水措施应有效,无积水
坑边荷载
积土、料具堆放距槽边距离不小于设计规定
机械设备施工与槽边距离应符合要求
上下通道
人员上下设置专用通道
基坑支护变形监测
按规定进行基坑工程监测,检测报告应及时、齐全
监测值未超过警报值
对毗邻建筑物和重要管线和道路,按规定进行沉降观测
作业环境
基坑内作业人员,应有足够的安全作业面
垂直作业,上下应采取隔离防护措施

危大工程专项巡视记录巡视检查时间：2019年12月2日记录编号：20191202危险性较大分部分项工程名称及部位：深基坑工程：本工程已完成深基坑的开挖及支护工程，剩余基坑肥槽未回填完成。

模板工程及支撑体系：现结构场模架搭设。

起重吊装及安装拆卸工程：塔吊：现场正在使用中的塔吊8台，汽车吊12台。

脚手架工程：现场操作架搭设、电梯井防护架搭设等。

钢结构工程：现场进行钢结构吊装及焊接等。

有限空间工程：地下室及基坑肥槽回填等。

巡视检查内容：1.专职安全生产管理人员现场监督情况 已到位 未到位2.检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合3.安全技术交底 已进行 未进行4.执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合5.现场工作是否具备条件 具备 不具备6.其他事项危大工程类的验收：/危大工程巡视中发现的问题：9号电梯首层进入楼层坡道损坏。

危大工程巡视问题的处理：已通知机械管理员孙小刚联系相关责任整改，经复查坡道已修复，整改完成。

备注：巡视检查监理人员（签字）：总监理工程师（签字）：巡视检查时间：2019年12月4日记录编号：20191204危险性较大分部分项工程名称及部位：深基坑工程：本工程已完成深基坑的开挖及支护工程，剩余基坑肥槽未回填完成。

模板工程及支撑体系：现结构场模架搭设。

起重吊装及安装拆卸工程：塔吊：现场正在使用中的塔吊8台，汽车吊12台。

脚手架工程：现场操作架搭设、电梯井防护架搭设等。

钢结构工程：现场进行钢结构吊装及焊接等。

有限空间工程：地下室及基坑肥槽回填等。

巡视检查内容：1.专职安全生产管理人员现场监督情况 已到位 未到位2.检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合3.安全技术交底 已进行 未进行4.执行专项方案及强制性条文 符合 基本符合 不符合5.现场工作是否具备条件 具备 不具备6.其他事项危大工程类的验收：/危大工程巡视中发现的问题：10号施工电梯井道4层防护栏杆无挡脚板。

监理安全巡视检查记录监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：20年月曰施工单位安全责任人：监理工程师一安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员是否到岗：口是/口否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：口是/口否。

特种作业人员是否持有上岗证书：□是/口否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/口否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/口否；安全交底是否具有针对性：□是/口否；4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：口是/口否；施工组织设计是否已经通过审查：口是/口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：口是/口否。

5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案:口是/口否；2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m＞或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10kN/m、或集中线荷载大于15kN∕m的模板支撑系统。

6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/口否7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）口是/口否；8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是/口否；是否具有通畅的排水设施：□是/口否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：口是/口否；9、大门口处挂的六牌二图是否完整：口是/口否；是否设置了宣传栏：口是/口否；监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：20年月日施工单位安全责任人：监理工程师：二〃三宝〃、〃四口〃防护检查1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：口是/口否。

目录一、基坑巡查、监测目的 (3)二、适用范围 (3)三、项目负责人施工现场带班制度领导小组 (3)四、项目负责人施工现场带班职责权限 (3)五、项目负责人施工现场带班工作内容 (4)六、领导带班的相关要求 (5)领导带班基本要求 (5)各领导带班要求 (5)七、巡查、监测主要内容 (6)巡检内容 (6)监测内容 (8)八、监测信息反馈机制 (9)成果反馈目的 (9)监控成果反馈工作流程 (9)监控信息的内容 (9)监测工作成果报告的内容及格式 (10)九、预警及消警 (13)预警等级 (13)预警响应 (14)消警流程 (14)文化宫站基坑开挖巡查、监测制度一、基坑巡查、监测目的为进一步加强项目安全生产领导工作，增强领导和职工的安全意识，进一步落实安全生产责任制，特制定项目领导带班检查制度。

基坑现场巡查可以及时发现围护结构及周边环境因施工影响而发生的变化，结合监测数据，可以分析发生变化的深层原因，预测变化趋势，为及时采取相应措施提出合理建议。

二、适用范围本制度适用于常州市轨道交通1号线一期工程TJ-08标。

三、项目负责人施工现场带班制度领导小组项目负责人是指工程项目的项目经理、书记、副经理、总工、安全总监及工区经理。

施工现场是指各类工程项目的施工作业活动场所。

项目负责人带班生产是指项目负责人在施工现场组织协调工程项目的安全生产活动。

项目负责人每人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%。

为彻底贯彻落实相关文件精神，常州市轨道交通1号线一期工程TJ-08标成立以项目经理董宝贵为组长，各分管领导为副组长，各工区经理、副经理、总工、安全总监为组员的施工现场带班制度领导小组。

四、项目负责人施工现场带班职责权限项目负责人施工现场带班职责权限负责人施工现场带班职责1、检查落实技术、质检、安全等管理人员跟班作业情况，确保现场管理人员有小到位；检查专项施工方案及其安全措施的落实情况。

2、轮流带班领导要把保证安全生产作为第一位的责任，全面掌握工程项目质量安全生产状况，加强对重点部位、关键环节、危险源点的检查，并指导现场人员安全作业；3、及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违规行为，严禁违章指挥；4、当现场出现重大安全隐患或遇到险情时，及时采取紧急处置措施，并立即下达停工令，组织涉险区域人员及时有序撤离到安全地带。

深基坑工程(超危工程)安全管理检查记录表
项目名称： 编号：
概况
基坑面积
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ开挖深度
底板
坑中坑
土质情况
□沙性土、□黏土、□淤泥质土、□其它
支护形式
安
全
管
理
管理人员配置
□符合 □不符合
到岗履职
□符合□不符合
安全员配置
□符合 □不符合
到岗履职
□符合□不符合
专项施工方案审批
方案论证情况
□不需专家论证 □未经专家论证
①验收合格部位设置验收标识牌，公示验收时间及责任人
②周边环境（道路、建筑、管线、河道、山体等）正常
③应急发电机及应急物资齐全
④距离施工挤土桩桩长1倍范围以内和基坑2倍开挖深度范围内的重要建（构）筑物需经安全鉴定并定期监测
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
发现问题及处理情况
监理检查人员
总监理工程师
③塔吊设置在坑边位置处的土体无明显变形
□是 □否
□是 □否
□是 □否
7、临边防护
①基坑临边防护符合要求
②支撑梁通道防护符合要求
③上下通道数量、位置和做法等符合施工方案要求
□是 □否
□是 □否
□是 □否
8、支撑拆除
①传力带、换撑位置和同条件试块强度符合要求
②拆除顺序符合要求
□是 □否
□是 □否
9、其它
□未按论证修改 □已按论证修改
施工企业技术负责人
□已审批 □未审批
总监理工程师
□已审批 □未审批
分包单位资质
审查
单位资质/人员资格
□已审查 □未审查

[安全问题描述2]
[处Байду номын сангаас措施2]
[负责人2]
[日期3]
[工序3]
[安全问题描述3]
[处理措施3]
[负责人3]
...
...
...
...
...
3.备注
- [备注内容1]
- [备注内容2]
- [备注内容3]
- ...
以上为基坑安全追踪记录单的样表，根据实际情况填写相应内容，并及时记录安全问题和处理措施，以确保基坑施工过程的安全性和顺利进行。
基坑安全追踪记录单（样表）
1.项目信息
-项目名称：[项目名称]
-项目位置：[项目位置]
-项目负责人：[项目负责人]
-基坑施工单位：[基坑施工单位]
-监理单位：[监理单位]
2.安全追踪记录
日期
工序
安全问题描述
处理措施
负责人
[日期1]
[工序1]
[安全问题描述1]
[处理措施1]
[负责人1]
[日期2]
[工序2]

基坑工程日常巡视检查表范例工程日常巡视检查表范例2:建筑施工过程中，由于地下水位的变化，会出现沉降、变形等问题。

为此，必须加强对地下水位情况的监测以及基坑周边环境的监测，及时掌握土层、围岩等的动态变化和地下水渗透性。

同时在施工过程中及时对周围环境进行调查分析，制定有效的处理措施和应急预案。

本工程基坑位于深圳市南山区西丽湖软件小镇中，是一个集基础工程、地下空间开发、城市综合管廊、道路照明、房屋和工业厂房基础及城市地铁项目建设为一体的大型地下工程。

为保证项目建设达到预期目标，必须进行基坑开挖工程质量监督管理工作。

因此必须严格按照国家和地方法规以及建筑工程质量与安全技术规范要求对基坑进行检查验收。

同时保证本工程施工安全措施及应急预案及时有效而又全面地落实到各个施工单位中去。

为了确保开挖安全与效率，在基坑施工过程中必须严格遵守各项规定进行现场勘察和监督控制。

1、基坑土方开挖前，必须进行安全生产专项方案设计和技术交底，施工组织设计中应包括地下室、支护结构和支护结构的开挖方案等内容。

所有设计均应充分考虑基坑开挖时各种可能发生的突发事件。

严格控制施工过程中对周边环境的影响。

在基坑施工前必须对可能出现的突发性地质灾害进行防范。

在基坑土方爆破作业过程中，必须严格按照《建筑爆破安全规程》和《火工品管理办法》等有关规定执行，施工组织设计确定的专项措施或应急预案均需在爆破作业前确认，并按照现场条件及时进行修改。

对爆破作业前应编制、执行安全操作规程和应急预案。

确保开挖过程中的各工序严格按照规范进行施工，防止产生次生灾害。

严禁在施工中破坏周边环境。

严禁有组织的挖掘支护结构边坡危险区域，不得进行电焊、切割等危险作业。

施工单位应合理安排土方的采挖与运输路线，避免造成土方堆积对周边环境产生影响，严禁超负荷或机械设备长时间运转而造成基坑周围土压力过大而出现坍塌和损坏事故；挖土过程中不得使用蛮力强行挖掘、清理、切割等人为破坏作用。

应严格按照国家《建筑施工企业安全技术管理规范》进行工程施工管理和监督检查，确保安全操作程序和技术要求有效实施和执行；如有违反之处必须严肃处理并整改到位。

基坑施工采用外降水，是否采取防止临近建筑和管线沉降措施
8
地下管线和地下障碍物
在各种管线范围内机械挖土作业是否有专人监护，作业前是否记录施工场地内各种管线的地点及走向，并用明显的记号标示。
9
作业环境
基坑内作业人员是否有安全作业面，是否佩戴合格劳动保护用品
上下垂直作业是否采取安全防护措施，是否有专人进行监护
基坑工程每日检查确认表单
序号
检查
项目
检查内容
是否满足要求
不满足
说明情况
整改措施
整改
责任人
1
土方施工及支护
施工机械进场是否进行验收
挖机作业时，是否有人员进入挖机作业半径内；是否有专人进行监护
挖机作业位置是否牢固安全，挖机的安全距离是否符合要求（多台机械开挖时，间距应大于10m）
司机是否持有效证件作业
是否按方案分层、分段开挖或开挖均衡
夜间施工，设置足够照明设施
10
班组办前活动、安全技术交底
责任工长是否对班组人员开展班组班前活动、是否进行安全技术交底
交底是否有针对性
交底是否履行签字手续
项目名称：
检查确认人：
基坑开挖设置的安全边坡是否符合方案要求
特殊支护的做法是否符合设计方案
支护设施是否产生局部变形
支护结构是否达到设计要求的强度时再开挖下层土方
2
支撑拆除
支撑拆除是否按方案施工
人工拆除作பைடு நூலகம்时，是否按规定设置防护措施和佩戴合格劳动保护用品
机械拆除作业时，是否超载作业或任意扩大使用范围
3
临边防护
深度超过2m的基坑施工是否设置临边防护措施
临边防护措施是否符合方案要求，是否验收挂牌

危大工程专项巡视检查记录表一、工程概况工程名称：＿____工程地点：＿____建设单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____工程规模：＿____结构形式：＿____二、检查依据1、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房和城乡建设部令第 37 号）2、《关于实施〈危险性较大的分部分项工程安全管理规定〉有关问题的通知》（建办质〔2018〕31 号）3、相关的工程建设标准、规范及施工图纸三、检查内容及情况（一）深基坑工程1、施工方案深基坑工程施工方案是否经过专家论证，并按论证意见修改完善。

施工方案的内容是否完整，包括工程概况、编制依据、施工计划、施工工艺技术、施工安全保证措施、劳动力计划等。

施工方案的审批手续是否齐全。

2、基坑支护基坑支护结构的选型是否合理，是否符合设计要求。

支护结构的施工质量是否符合规范要求，如土钉、锚杆的长度、间距、角度，喷射混凝土的厚度等。

基坑周边的防护措施是否到位，如防护栏杆的高度、强度，警示标识的设置等。

3、降排水降排水方案是否合理，是否能有效控制地下水。

排水系统是否畅通，水泵等设备是否正常运行。

降水过程中是否对周边建筑物、道路等产生不利影响。

4、土方开挖土方开挖的顺序、方法是否符合施工方案要求。

分层开挖的厚度、坡度是否符合规范要求。

挖土机等机械设备的作业是否安全，是否存在碰撞支护结构等情况。

（二）模板工程及支撑体系1、施工方案模板工程及支撑体系施工方案是否经过专家论证，并按论证意见修改完善。

施工方案中关于模板及支撑体系的设计计算是否准确，材料选型是否合理。

施工方案的审批手续是否齐全。

2、支撑体系支撑体系的搭设是否符合施工方案要求，如立杆间距、水平杆步距、剪刀撑设置等。

支撑体系所用的构配件是否符合质量要求，有无变形、损坏等情况。

支撑体系与周边结构的连接是否牢固可靠。

3、模板安装模板的安装是否牢固，拼缝是否严密。

模板的起拱高度是否符合设计要求。

预留孔洞、预埋件的位置是否准确。

降水方案是否经专家论证并按专家意见修改
16
是否进行降水试验
17
是否设置有效的排水、截水、封堵、防倒流措施
18
围护结构是否漏水（沙）
19
基坑底是否积水、涌水（沙）
20
基坑降水、回灌设施运转是否正常
21
土方开挖
挖土机作业位置是否牢固
22
是否违反方案规定的顺序、方式开挖，是否存在超长、超宽、超深开挖
23
开挖面边坡是否符合安全要求
32
临边防护
深度超过2m的基坑是否设置临边防护措施
33
临边防护措施是否符合要求
34
上下通道
人员上下是否有专用通道
35
专用通道是否符合要求
36
坑边荷载
弃土、料具堆放距坑边距离是否符合要求
37
基坑周边堆载是否符合设计允许值
38
机械设备施工与坑边距离是否符合要求
39
作业环境
基坑内作业人员是否有安全立足点
40
垂直交叉作业是否有有效的隔离防护措施
41
是否设置足够的照明
42
坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他物料
43
坑外安全范围外堆放的料具是否有牢靠的防滑落措施
44
周边环境
地下管道有无破损、泄露情况
45
周边建（构）筑物有无裂缝出现
46
周边道路（地面）有无裂缝、沉陷
47
安全管理
作业人员是否进行安全教育（三级教育、班前教育、安全技术交底等）
7
钢支撑是否经过检测合格
8
基坑支护是否及时
9
钢支撑与围护结构连接、防坠落措施是否符合设计和方案要求
10

基础挖土验槽隐蔽工程检查验收记录
工程名称：建设单位：图号：
隐蔽部位：施工单位：隐蔽日期：年月日
专业技术负责人：质量检查员：填表人：
注：本表适用于基础挖土验槽隐蔽工程。

说明
基础挖土验槽隐蔽工程验收内容：
1.基坑内地下水以及地表水情况及其处理情况。

2.基坑（槽）开挖尺寸（长、上下口宽、深）、有无加宽、加深、换土等情况。

3.基土遇有坑、井、人工土、障碍物等的数量、位置及清除情况。

4.地下遇有电缆、旧的管道、旧房基等位置、数量及处理情况。

5.遇有流砂等不良地基的处理。

深基坑工程监理专项巡视检查记录表深基坑工程监理专项巡视检查记录表工程名称：监理单位：施工单位：巡视时间：天气情况：巡视检查内容：1.施工方面是否编制了专项方案，专项方案是否按程序审核并签字？开挖前是否进行了条件验收？是否设置了告知牌和验收牌？开挖时混凝土支撑强度是否达到设计强度？钢支撑是否经过检测合格？基坑支护是否及时？钢支撑与围护结构连接、防坠落措施是否符合设计和方案要求？施工进度是否符合要求？2.方案及条款方面是否编制了专项方案，并经专家评审并按专家意见修改？预应力施加是否符合设计和方案要求？支护结构拆除或换撑是否符合设计和方案要求？3.验收方面是否进行了件验收，并符合要求？4.收排水方面是否编制了降水专项方案？是否进行了降水试验？是否设置了有效的排水、截水、封堵、防倒流措施？围护结构是否漏水？基坑底是否积水、涌水？基坑降水、回灌设施运转是否正常？5.土方开挖方面是否违反方案规定的顺序、方式开挖？是否存在超长、超宽、超深开挖？开挖面边坡是否符合安全要求？6.机械设备方面施工机械是否碰撞、损伤支护结构？机械设备施工与坑边距离是否符合要求？7.监测方面是否编制了专项监测方案？施工方案是否按规定的程序组织专家论证和审批？监测点设置及保护措施是否符合方案要求？监测点破坏是否及时恢复？是否按规定的监测频率及时对各监测项目进行监测？是否及时处理并反馈监测数据并用以指导施工？是否对达到预警或报警值的监测数据按程序及时进行处理？8.安全方面临边深度超过2m的基坑是否设置了临边防护措施？防护临边防护措施是否符合要求？上下人员上下是否有专用通道？通道专用通道是否符合要求？弃土、料具堆放距坑边距离是否符合要求？机械设备施工与坑边距离是否符合要求？基坑内作业人员是否有安全立足点？垂直交叉作业是否有有效的隔离防护措施？是否设置足够的照明？坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他物料？坑外安全范围外堆放的料具是否有牢靠的防滑落措施？地下管道有无破损、泄露情况？周边建（构）筑物有无裂缝出现？备注：46.检查周边道路（地面）是否有裂缝或沉陷的情况。

高大模板工程施工方案
项目名称：
深基坑工程(超危工程)安全管理检查记录表
编号：
底板
基坑面积
开挖深度概坑Fra bibliotek坑况□沙性土、□黏土、□
土质情况
支护形式
淤泥质土、□其它
管理人员配置
□符合 □不符合
到岗履职
□符合□不符合
安全员配置
□符合 □不符合
到岗履职
□符合□不符合
安 专项施工方案审批
全
方案论证情况
□不需专家论证 □未经专家论证 □未按论证修改 □已按论证修改
6、坑边荷载 7、临边防护 8、支撑拆除 9、其它
①坑边荷载符合设计要求
□是 □否
②材料、设备的安放位置符合施工方案的要求
□是 □否
③塔吊设置在坑边位置处的土体无明显变形
□是 □否
①基坑临边防护符合要求
□是 □否
②支撑梁通道防护符合要求
□是 □否
③上下通道数量、位置和做法等符合施工方案要求
□是 □否
发现问题及处理情况
页脚内容
高大模板工程施工方案
监理检查人员
总监理工程师 （代表）
年月日
页脚内容
页脚内容
→现场管理人员；现场 管理→作业人员）
施工现场重大危险源公 示公告
高大模板工程施工方案
□符合 □不符合
发现问题及处理情况
监理检查人员
总监理工程师 （代表）
年月日
附表 B：深基坑工程(超危工程)监理专项巡视检查记录表
项目名称： 施工部位
专
检查内容
页脚内容
编号： 检查记录
高大模板工程施工方案
①传力带、换撑位置和同条件试块强度符合要求