病案管理及住院病历质量评定标准要点解读学习课件

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病案管理及住院病历质量评定标准要点解读

第八章病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
修改： 1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、
填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。 2、原“主诉与现病史不能紧密结合”扣5分，改为”主诉记录不完整，
不能导致第一诊断”扣5分。 3、原“缺重要的阴性状记录”扣2分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性
3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。 4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2分。 5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。
第八章病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增： 6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编
修改重度缺陷
• 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全
第八章病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增：
1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣5分。其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。
2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。
新增： 12、电子病历封存与启封的具体要求 13、电子病历纸质版本的规格、字体和字号等要求 14、电子病历的保存期限 15、电子病历与纸质病历的法律效力 16、电子病历何时打印 17、中医电子病历的管理
谢谢！
第八章病历管理
第一节病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序新增： - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 - 死亡病例讨论记录 - 病危（重）通知书 - 输血治疗知情同意书 - 辅助检查报告单类

病历质量评价标准ppt课件

监管与评估
建立有效的监管和评估机制，确保全球范围内的病历质量评价标准得到有效执行。
06 结论与建议
对医疗机构和医生的建议
医疗机构和医生应确保病历信息的准确性和完整性，严格按照病历书写规范进行记录。
医疗机构和医生应加强病历管理，建立完善的病历质量控制体系，确保病历质量符合相关法规和标准。
案例二
某社区卫生服务中心在病历质量评价中发现，慢性病患者的随访记录不完整，影响了对患者的病情管理和治疗效果评估。针对这一问题，该中心加强了对慢性病随访管理的培训和监督，并建立了随访记录的定期检查制度，提高了慢性病随访记录的质量。
05 未来病历质量评价标准的展望
信息技术在病历质量评价中的应用
03 国际病历质量评价标准比较
国际病历质量评价标准比较
• 请输入您的内容
04 病历质量评价实践应用
评价流程与实施方法
评价流程确定评价目的和范围
制定评价标准和方法
评价流程与实施方法
收集病历资料进行质量评价
分析评价结果
评价流程与实施方法
制定改进措施
实施方法
跟踪改进效果
评价流程与实施方法
制定改进措施
根据分析结果制定相应的改进措施。
跟踪改进效果
对改进措施的实施效果进行跟踪和评估。
评价结果反馈与改进措施
结果反馈将评价结果及时反馈给相关医疗机构和医务人员。对存在的问题进行深入分析和探讨。
评价结果反馈与改进措施
01
提供具体的改进建议和指导。
02
改进措施
根据评价结果，针对存在的问题制定相应的改进措施。
总结词
病历内容应准确反映患者的病情和诊疗过程。
病历质量评价标准详解内容完整性

病历质量评价标准及监控重点PPT课件

2021/5/10
5
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历的种类：
➢ 指定日期出院病历 ➢ 指定日期死亡病历 ➢ 当日在病房运行病历
当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。
2021/5/10
6
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历数量：
各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科室 5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2份，环节病历内外科各2份，共10份均来自以上十个不同科室。
49
条码化管理
检验申请信息与标本条码一一对应
杜绝申请单与标本错位，消除医疗隐患
标本编号严谨，保证标本编码唯一性满足检验单仅对本标本负责的原则实验标本与计费信息实时联接检验信息与HIS信息完全共享依据收费信息标志卡住检验漏费
2021/5/10
50
Thanks for your attention
以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是一致性的，并且在病案首页中要有“尸检”标志。
2021/5/10
27
病历完整性质控
通过制作标准的病历模板，对病历的完整性进行质控。
2021/5/10
28
医疗质控——医务质控
病历书写时间控制
超出规定时限书写病历文书，需提出申请，经审批后方能书写。根据书写时间超时长短不同，审批权限分为三级，第一级是二线医师，第二级是三线医师，第三级是医务科
2021/5/10
29
48小时内无主管医生首次查房记录
24小时内未完成入院记录

《病案管理》PPT课件(2024)

病案信息管理
实现病案的创建、编辑、保存、打印等功能。
2024/1/29
26
电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
27
电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子病案管理系统。
2024/1/29
30
电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
04
20
04 病案的质量控制与评价
2024/1/29
21
病案质量评价标准与内容
01
02
03
04
完整性
病案资料是否齐全，包括病史、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性，减少人为因素造成的错误和疏漏。
24

05 电子病案管理系统的应用与发展
2024/1/29

江苏省住院病历质量评定标准(2013版)解读 ppt课件

30
（十八）病危（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
ppt课件
31
病历书写基本规范与住院病历质量评定标准 (2013版）解读
ppt课件
1
2013年省卫生厅下发了《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）》，由原来的56 项增加到80项评定标准，要求更高，内容更多。
ppt课件
2
一、卫生部2010年《病历书写基本规范》：
（一）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 1.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 3.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 3.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
ppt课件 15
（三）术前小结
（三）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
ppt课件
16
（四）术前讨论记录
（四）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

病历的质量监控评价标准PPT课件

要点二
详细描述
规范性是提高病历可读性和易读性的关键。医生在书写病历时，应遵循统一的格式和规范，使用清晰、简洁的语言，避免使用过于专业或晦涩难懂的术语。此外，病历的排版、字体、字号等也必须符合规定，确保病历易于阅读和理解。规范化的病历不仅有利于医生快速获取患者信息，还能提高医院的工作效率和医疗服务质量。
量的整体情况和存在的问题。
反馈整改
03
将评价结果及时反馈给相关科室和医务人员，针对存在的问题
提出整改意见和建议，促进病历质量的持续改进。
04
病历质量监控的实践案例
案例一：某医院病历质量监控的成功经验
总结词
全面监控、持续改进
详细描述
该医院实施了全面的病历质量监控体系，从病历的书写、存档到病历的利用等各个环节进行监控，发现问题及时整改，并持续优化监控流程，确保病历质量的持续提升。
病历的记录和更新必须及时，反映患者的最新病情和诊疗进展。
详细描述
及时性是病历质量的重要保障。医生应根据患者的病情变化和治疗进展，及时更新病历记录，确保病历内容能够及时反映患者的最新状况。这样可以保证医生对患者的病情和治疗方案有准确的了解，从而做出正确的诊疗决策。
规范性标准
要点一
总结词
病历的书写和格式必须符合规范，易于阅读和理解。
完善监控流程和机制
建立完善的病历质量监控流程和机制，包括病历的实时在线监控、定期抽查、问题反馈、整改追踪等环节，形成闭环管理。
提高医务人员的病历书写能力
加强培训和指导
定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员对病历书写规范和标准的认识和理解，提升病历书写能力。
开展经验交流和分享
建立激励机制
通过设立优秀病历奖、评选优秀病历书写员等方式，激励医务人员提高病历书写质量的积极性和主动性。

培训病案管理及住院病历质量评定标准要点解读 PPT

第说八明章
新增ห้องสมุดไป่ตู้必须是当天记录
（二）住院病历质量评定标准
缺陷内容 45. 抢救记录书写不规范 46. 缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整 47. 住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 48. 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录着签名及主持者审签 49. 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录着签名及主持者审签 50. 疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签 51. 缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单扣分标准 3 3/项 3/次
第说八明章新增
新增
13. 出院主要诊断选择错误 14. 药物过敏栏空白或填写错误
15. 手术操作名称填写不规范或漏填 16.疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签名 17. 主诉记录不完整，不能导致第一诊断 18. 主诉与现病史不相关、不相符
5 2
3/项 2/项 5 5 ICD-10 ICD-9-CM3 ICD-10
第说明八章
左右、男女等
原“病历楣拦不完整 ”
1/项
重度缺陷重度缺陷 5/项 2/项 2/项新增 24h、8h、当日当班、出院时(24h)
（二）住院病历质量评定标准
缺陷内容 10. 缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 11. 上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名 12. 门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷扣分标准 5/项 2/次 2

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码员签字，每项扣2分。 8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治
“四史”相关内容，每项扣1分。 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。 10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2
分。
病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增： 11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历
化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊
病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增下列重度缺陷：
• 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 • 缺出院（死亡）记录 • 缺手术安全核查记录 • 缺麻醉记录
病案管理及住院病历质量评定标准要点解读
病历管理
第一节病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序（调整）（二）转科后病历排列次序（未变）（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）
病案目录内容表---内容和次序(调整)
病历管理
第一节病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序新增： – 术前讨论记录 – 手术安全核查记录 – 授权委托书 – 委托双方有效身份证明复印件 -麻醉知情同意书 – 麻醉术前（后）访视记录
新增：
20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）
记录不完整、不规范,每项扣3分。 23、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣2分。
病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
修改重度缺陷
• 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全
病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增：
1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣5分。其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。
2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。
病历管理
第二节病历管理要求
病历复印或复制的内容新增： • 病危（病重）患者护理记录 • 输血治疗知情同意书 • 特殊检查（治疗）知情同意书等
病历管理
第三节病历质量评定标准
（一）门诊质量评定标准新增：
1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变
打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。 12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每
项扣5分。 13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项
扣2分。 14、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估
记录扣3分。
病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增：
15、输血记录---不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣5分。
新增：
24、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2分。
25、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范，每项扣2 分。
26、临床路径执行情况记录不规范，每项扣2分。 27、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。 28、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。
病历管理
第一节病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序新增： - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 - 死亡病例讨论记录 - 病危（重）通知书 - 输血治疗知情同意书 - 辅助检查报告单类
病历管理
第一节病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序修改： 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单” 合并改为“病危（病重）患者护理记录单” 3、各类“同意书”改为“…知情同意书” 4、取消了“麻醉前小结” 5、原“会诊记录单”改为“会诊记录”
16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果，扣5分。 17、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，
每项扣3分。 18、缺住院30天以上病例大查房记录、评价分析记录，每次扣3分。 19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。
病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
病历管理
第二节病历管理要求
新增: 1、（就诊者）称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料
病历管理
第二节病历管理要求
修改： 1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不
3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。 4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2分。 5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。
病历管理
第三节病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增： 6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编
得随意涂改病历。
病历管理
第二节病历管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要求
新增： 1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料 2、病历复印或复制的内容 3、病历的复印或复制具体要求 4、病历的封存与启封 5、病历的查阅、借阅管理规定 6、病历的保存等
病历管理
第二节病历管理要求
受理查阅、复印或复制病历要求
新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。

病案管理及住院病历质量评定标准要点解读学习课件

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