妊娠合并内科疾病培训课件

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妊娠合并内科疾病PPT课件

＜1cm2多无症状；缺损面积较大，由于妊娠及分
娩肺循环阻力↑，肺动脉高压、右心房压力增加，
体循环阻力↓，分娩失血、血容量减少等导致右→
左分流，易发生心衰。缺损面积较大者，宜早期人
流。
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2、室间隔缺损：缺损面积≤1cm2 /m2体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。
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对胎儿的影响
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妊娠合并心脏病对胎儿的影响
不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。
一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍
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心脏病对胎儿的影响
妊娠后心功能恶化者
流产
胎儿窘迫
可致胎儿生长受限、早产及胎死宫内。
新生儿窒息
•围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。
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常见并发症
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常见并发症
一、心衰：心衰最易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥期。二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。三、缺氧和发绀：妊娠时外周血管阻力↓→发绀型先心病发绀加重；非发绀型左至右分流的先心病可因肺动脉高压及分娩失血→右向左分流→缺氧发绀。
产后24～48h内，持续到产后2周。
仍应警惕心衰的发生。
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妊娠、分娩及产褥对心脏的影响
最危险的时期最易发生心力衰竭
妊娠32～34周，分娩期第二产程产褥期最初3天，
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妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响

妊娠内科疾病培训课件

心脏手术问题
一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。
内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30%。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。
妊娠内科疾病
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第十章合并内科疾病
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第十章合并内科疾病
妊娠期糖代谢的特点
➢ 葡萄糖需要量增加 – 胎儿从母体获取葡萄胎增加； – 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; – 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
妊娠内科疾病
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第十章合并内科疾病
妊娠期糖代谢的特点
➢ 可否妊娠的依据 ➢ 妊娠各期处理 ➢ 有关心脏病产妇的分娩方式 ➢ 心脏手术问题
妊娠内科疾病
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第十章合并内科疾病
以下情况不宜妊娠
（1）心功能Ⅲ~Ⅳ级者；（2）以往有过心衰者；（3）肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑
动，舒张期奔马率；（4）紫绀型心脏病（5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。
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第十章合并内科疾病
妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）
妊娠早、中期 – 妊娠反应加重 – 流产、胎儿畸形发生率高 – 与唐氏综合征的发病相关
妊娠晚期 – 妊娠期高血压疾病的发病率增加 – 产后出血的发生率较高
妊娠内科疾病
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第十章合并内科疾病
肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)
➢ 宫内传播: HBV宫内感染率为9.1%～36.7% ➢ 产时传播: HBV母婴传播的主要途径，占
妊娠内科疾病

妊娠合并内科疾病PPT

风湿性心脏病 rheumatic heart disease
二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)
妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，可发生肺淤血和肺水肿。轻者可耐受妊娠，病情重伴肺动脉高压者，心衰发生率高，应孕前纠正狭窄，已妊娠者应早期终止。
妊娠合并内科疾病
心脏病
妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产科合并症，是我国孕产妇死因顺排第2位，占非直接产科死因中的第1位。
妊娠32-34周后，分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，加强监护，防止心衰。
不宜妊娠者应在12周前终止妊娠。妊娠晚期提前选择分娩方式，适当放宽剖
产后3天，尤其24小时内密切监护，充分休息
防治并发症：产后出血、感染（预防性应用抗菌素至产后一周）和血栓栓塞等
心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳不宜妊娠者产后一周行绝育术
心脏手术指征
不主张妊娠期手术手术时机应在幼年、妊娠前或分娩后心瓣膜病孕妇若不愿流产，而内科治疗欠佳，
可考虑妊娠期行瓣膜置换或瓣膜切开术
心衰的早期诊断
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分夜间阵发性呼吸困难肺底出现持续性湿啰音，咳嗽后不消失
妊娠期心衰的诊断
诱因——上感、妊娠高血压疾病、重度贫血、产后发热、过度劳累
心衰——心悸、气促、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺底持续性湿罗音、颈静脉怒张、肝肿大压痛、HR>120次/分，有奔马律
处理 Treatment
✓孕前咨询 ✓妊娠各期处理 ✓妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机

精品医学课件-妊娠合并内科疾病

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第三节贫血
• 妊娠合并贫血是妊娠期最常见的合并症，由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞的增加，血液呈稀释状态，故称为 “生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定危害。最近WTO资料表明， 50%以上孕妇合并贫血。其中缺铁性贫血最常见，巨幼红细胞性贫血较少见，再生障碍性贫血更少见。
➢ 适时终止妊娠妊娠合并重型肝炎在短期内病情多难以康复，临床积极治疗，待凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标改善并稳定24小时或出现产科胎盘早剥、胎儿窘迫或临产。
➢ 积极防治产后出血
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母婴传播阻断
• 传播途径宫内感染（产后免疫失败主要原因）、产时
感染、产后感染 • 传播阻断新生儿联合使用乙型肝炎疫苗10ug和乙肝免
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谢谢！
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特发性血小板减少性紫癜
• 定义一种常见的自身免疫性疾病。临床主要表现
为皮肤粘膜出血和贫血，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。
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特发性血小板减少性紫癜
•诊断
➢临床表现 ➢查体：出血点、紫癜、瘀斑、脏器出血、
脾不大或轻度增大 ➢实验室检查：血小板低于100*10^9/L
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特发性血小板减少性紫癜
• 治疗原则 ➢妊娠期:一旦妊娠不必终止妊娠,只有当严重
血小板减少未获缓解,在妊娠早期就需激素治疗者可终止妊娠。 ➢分娩期：以阴道分娩为主。
剖宫产手术指征：孕妇或胎儿头皮血或胎儿脐血血小板<50*10^9/L ➢产后:产后继续皮质激素应用,预防感染,观察新生儿血小板是否减少。
2、输血当血红蛋白﹤60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应少量多次输血或输浓缩红细胞。

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心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；
如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产；
某些治疗药物对胎儿存在的潜在毒性反应
心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断
诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。
药物治疗
孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应。
孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3 天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。
因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。
妊娠合并心脏病种类
妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。
妊娠合并心脏病种类
1 先天性心脏病无紫绀型和紫绀型
2 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全及狭窄主动脉瓣关闭不全及狭窄
3 妊高征心脏病 4 围生期心肌病 5 心肌病
心功能分级
第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级一般体力活动略受限制，休息时正常，
在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；第四级休息时仍有心脏功能不全表现；
心衰
心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰。
为防治产后出血，必要时可肌注催产素10～ 20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。

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者，有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、
活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，极
易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊
娠早期终止妊娠。
七、心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染是心脏
病孕产妇死亡的主要原因。
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八、妊娠期处理：
1.对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心
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(二)分娩期第一产程：子宫收缩增加了周围血循环阻力和回心血量。第二产程：除子宫收缩外，腹肌、骨骼肌收缩，使周围血循环阻力进一步增加，屏气使肺循环压力和腹压升高，促使内脏血液涌人心脏，此时心脏负担最重。第三产程：胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力急速降低，血液向内脏血管灌注，回心血量骤然减少；胎盘娩出后子宫收缩，大量血液从子宫挤入血液循环，以上先后出现的血液动力学改变均可使心脏负担增加。
1．预防感染：常规给予抗生素。术中术后都要用。
2．防治心力衰竭：适当使用镇静剂，如：哌替啶、异丙嗪等；给
予氧气吸人；可根据病情使用强心甙类药物，
经阴道分娩时，应缩短第二产程，以减少产妇
屏气用力；产后出可肌内注射缩宫素，麦角
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(四)产褥期 1．分娩结束后，需充分休息，适当延长产房观察时间，产后24 小时内应绝对卧床，产后3天内应严密观察心功能情况，适当延长住院时间。 2．继续预防感染，用至术后第7天。 3．心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳；心功能I一Ⅱ级者可哺乳，但应避免过度疲劳及乳胀。
要原因之—。在我国孕产妇死因顺位中高居第 2位，而产后出血占第1位。二、妊娠期心脏血管方面的变化 (一)妊娠期 1．妊娠期孕妇的血容量逐渐增加，一般于妊娠第6周开始，于妊娠32—34周达高峰，较妊娠前增加30-45%，使每次心搏出量加大，心率增快。 2．子宫底升高，横膈上升，心脏向左上移位，大血管也有所扭曲，均机械性地增加了心脏负担。

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备。
• 2．孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、
豆类等。
• 3．妊娠4个月起常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁0．3g，
同时补充维生素C，有利于铁的吸收。给予氨基酸螫含钙胶囊（乐力），每日一粒。
• 4．在产前检查时，每个孕妇必须检查血常规，尤其在妊娠后
期应重复检查。做到早期诊断，及时治疗。
妊娠合并疾病
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急性肾盂肾炎
• 急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症，其发病率
为4%~10.2%。若得不到彻底治疗，反复发作可致慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。
• 一旦确诊应住院治疗。治疗原则是抗感染及保持
尿液通畅。
妊娠合并疾病
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妊娠合并肾炎
妊娠合并疾病
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急性肾盂肾炎
1．卧床休息妊娠晚期应取侧卧位。 2．多饮开水或静脉滴注5％葡萄糖液，使每日尿量保持在2000ml以上。 3.抗生素控制感染：最好根据中段尿培养及药敏试验而定。首选对革兰阴性杆菌有效而同时对胎儿、新生儿无不良影响的药物，如氨卞西林、头孢菌素类药物。
妊娠合并疾病
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妊娠合并糖尿病
糖尿病对妊娠的影响
• 2．对胎儿及新生儿的影响 • （1）巨大儿发生率高达25%~42%。 • （2）畸形胎儿发生率为6%~8%，为正常孕妇的3倍。 • （3）死胎及新生儿死亡率高
妊娠合并疾病
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妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病的处理
• 1．已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性
• 药物治疗。 • 应加强对胎儿监护。 • 妊娠35周应住院严密监护，同时应促胎肺成熟。
妊娠合并疾病
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妊娠合并肺结核
妊娠合并疾病

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2.营养：高蛋白、高维生素、低盐低脂、少量多餐、多食蔬菜、水果，防止便秘，体重增长不宜超过10—12kg，每周 0.5kg。孕4月后限盐4-5g/日，维持体液出入平衡。
妊娠合并内科疾病
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典型心衰的临床表现
左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低为
主
右心衰竭：以体静脉淤血的临床表现为
主
全心衰竭：同时存在
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【处理原则】
第一节心脏病
（一）加强婚前、孕前、产前监护（二）积极控制感染（三）预防心力衰竭。
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防治及护理措施 ----- 未孕期
【妊娠对心脏病的影响】
循环血量较孕前增加30%～45%
中晚期心率增加 10～15次/分
妊娠期
早期心排出量增加
晚期心脏左移，大血管扭曲
妊娠合并内科疾病
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第一节心脏病
【分娩三产程对心脏的影响】
第一产程
进入体循环250~500ml血液/宫缩
心脏前负荷加重
分娩期
第二产程
周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏前后负荷加重
妊娠合并内科疾病
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心脏病的种类
围产期心肌病：发病突然而且严重，一旦发病，
病死率高60%；常发生在临产前3个月或产后5个月，可能与病毒感染、营养不良、自身免疫有关；为妊娠期发生的特殊扩张型心脏病。妊高症心脏病：妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.产后可缓解多不遗留器质性心脏病变。心肌病：不宜妊娠，极易发生心衰。
⑴ 对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕
前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。 ⑵ 凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女的应做绝育手术。
妊娠合并内科疾病
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防治及护理措施----妊娠期
不宜妊娠而已经妊娠者
(1)应在妊娠12周前行人工流产 (2)妊娠12周以上者行钳刮术或引产术,原则应控制心衰后在终止，妊娠以达28周以上引产的危险性不亚于
妊娠32-34周
分娩期
产褥期的最初3日内
总结：不论哪一期引起心脏病妇女危险的主要原因是循环血量的增加，血流动力学变化，使心脏负荷增加，导致心脏代偿失调，发生心衰，威胁生命。
妊娠合并内科疾病
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第一节心脏病【心脏病对妊源自的影响】不影响受孕能否妊娠取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心脏病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病
妊娠合并内科疾病
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第一节心脏病
第一节心脏病
产妇四大死因：产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠期高血压疾病
妊娠合并心脏病（第二位，死亡率 0.73％）主要死亡原因：心力衰竭、严重感染。
妊娠合并内科疾病
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第一节心脏病
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心脏病患者对妊娠耐受能力的判断
1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ 级，既往无心衰史及其他并发症者。
2）不宜妊娠：心脏病变较重、有心衰史、心功能Ⅲ级以上，紫绀型先心病，严重二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压的风心病，心肌炎遗留有严重心律失常，围生期心肌病遗留有心脏扩大等，极易发生心衰，均不宜妊娠。
肝脾大：无肺底罗音: 深吸气后可消失杂音: Ⅱ级柔和吹风样心脏呈横位电轴左倾偶见功能性心率紊乱未见异常
妊娠合并内科疾病
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妊娠期病理性变化
症状：心慌气短:孕前、或孕早期出现咯血发绀: 可有
体症：脉搏: >100次/分休息后不恢复肝脾大: 可有
肺底罗音:持续存在
杂音: *收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音
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诊断
以前有心脏病史或心衰史—— 妊娠期心脏的生理性改变—— 心衰诊断：早期、典型 ——
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妊娠期生理性变化
症状：体症：
X 线检查: 心电图: 超声心动:
心慌气短:孕6个月劳累后可出现;
咯血发绀：无脉搏：↑10次/分，≯100次/分; 休息后可恢复。
或有震颤 X线检查: 心界扩大,个别心室或心房扩大心电图: 严重心律失常,心肌障碍改变超声心动: 有改变
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※早期心衰的诊断
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 ②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超
过20次。 ③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜
空气。 ④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。
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心脏病的种类
风湿性心脏病先天性心脏病围产期心肌病
妊高征心脏病心肌炎
妊娠合并内科疾病
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心脏病的种类
风湿性心脏病：以二尖瓣病变最常见
二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性心衰，不宜妊娠。二尖瓣关闭不全：耐受力较好,可以妊娠。
先天性心脏病：分无紫绀型、紫绀型
无紫绀型：除主动脉狭窄不宜妊娠外，大部分能胜任妊娠紫绀型：不宜妊娠，尽早终止
妊娠合并内科疾病
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心脏病严重程度的判断
主观分级标准 Ⅰ级：一般活动无受限 Ⅱ级：一般活动受限 Ⅲ级：一般活动明显受限 Ⅳ级：失代偿，不能进行如何活动。客观分级标准：根据客观检查手段（EKG、负荷试验、胸片、彩
超）： A（无）、B（轻度）、C（中度）、D（重度）级
妊娠合并内科疾病
继续妊娠，不宜引产。
可以妊娠者
(1)定期产前检查与内科大夫共管，孕20周前1次/2周，20周后1次/周，无异常应于预产期前1-2周入院待产。
（2）积极预防和治疗各种引起心衰的诱因，预防心衰的发生。
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心力衰竭的预防
1.充分休息，采用左侧卧位，睡眠10小时/日，中午宜休息2小时，避免过劳、保持情绪稳定。
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心脏病孕妇妊娠结果
心功能状态良好，可以妊娠者，母婴相对安全，多以剖宫产终止妊娠。
不宜妊娠者或妊娠后心功能状态不良，因缺氧致流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率增加。
遗传性：部分先心病具有较高的遗传性（10倍于正常人）。
药物对胎儿亦有潜在毒性。
第三产程
子宫血窦内大量血液突然进入全身循环
腹压骤减，回心血量急剧减少
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第一节心脏病
【产褥对心脏病的影响】
产褥期
产后3日内心脏负担较重。
⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环 ⑵孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。15-25%
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*心脏病孕妇三关（最易发生心衰时期）