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兰州大学学生及家庭情况调查表
学院：专业：□本科□研究生
填表说明：
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1.出生年月填写形式“2017.9”；
2.政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”；
3.毕业高中填写形式“××中学”；
4.家庭所在地的填写要具体到门牌号；
5.工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工”；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意/个体经营”；
6.职务/职称：在政府、学校等有职务/职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填；
7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上”；
8.年收入通过询问父母估算；
9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）；
重大疾病：（10）慢（17（23（28）植物人；（29（34）慢性病：（1疾病（5（1种）：糖尿病；（810.庭。
疾军人；11.
12.13.14.国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准；
15.近2年家中遭遇的突发事故：如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失。
兰州大学学生及家庭状况检查表学院：专业：□本科□研究生学生姓名性别出生年代民族基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村状况毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：职务/ 职称能否享受城镇 /姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况乡村医疗保险家庭主要成员基本状况家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；学费根源元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有家庭□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林经济□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；状况住宅种类住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余有关信息家中能否拥有大型农业机械/□否□是（种类：价值：万）；交通工具家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭受的突发事故家庭困难主要原由其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。
学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日乡（镇）、街道以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议经办人署名：联系电话：（盖印）年月日填表说明：1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；3.毕业高中填写形式“××中学” ；4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；8.年收入经过咨询父亲母亲估量；9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
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等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
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附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
附：家庭经济困难学生认定所需提供的证明材料.高等学校学生及家庭情况调查表（需民政部门盖章，需有签名和联系电话，认定家庭经济困难学生必须提供，表格随录取通知书寄送，也可到学生工作处网站的“下载中心”下载)。
.建档立卡贫困户必须出具以下材料:()有扶贫办盖章的扶贫手册原件（若扶贫手册无扶贫办的公章，可至学工处网站“下载中心”里下载《常州工学院建档立卡贫困户证明表》，并加盖县以上扶贫办公章）；（）到扶贫办打印“全国扶贫系统”截图完整版（上面必须要有家庭的详细信息和学生的姓名），并加盖县以上扶贫办公章.孤儿需提供孤儿证或其他证明
.烈士或因公牺牲军人和警察子女需提供相关证明
.低保户需提供低保证（如果是父母或爷爷奶奶的低保证，低保证上必须有学生名字，且低保证需盖有年检的章）或低保领取存折复印件（提供存折复印件的，需同时提供民政部门、社区、街道或村政府的低保证明）.五保户需提供《农村五保供养证书》
.特困职工家庭需提供相关证明
.单亲家庭需提供证明材料
.离异家庭需提供其父母离婚证复印件（也可由社区、街道或村政府提供证明），同时由其证明其法定抚养人义务人未再婚
.残疾或重病户家庭需提供父母、本人、兄弟姐妹或家庭赡养的祖父母的残疾证明或重病的病历、药费支出证明（必须是三年内的）.兄弟姐妹同时接受教育的情况需提供相关证明（在大学读书需提供兄弟姐妹的学生证复印件，小学和初、高中生需提供社区、街道或村政府提供的证明）
.需提供其父母职业的相关证明（可由其父母单位提供，也可由民政部门、社区、街道或村政府提供）
.其他家庭经济困难情况证明（如地质灾害等突发情况）
注：各位申请家庭经济困难的学生请根据上述各类情况对应选择提供相关证明。
