意外伤害保险中如何区分疾病与意外
- 格式:docx
- 大小:24.94 KB
- 文档页数:8
意外伤害保险的概念意外伤害保险是指保险人对被保险人由意外伤害事故所致死亡或残疾,或者支付医疗费用,按照合同约定给付全部或部分保险金的保险。
意外伤害保险的保险责任是指被保险人因意外伤害造成的死亡或残疾,或者支付医疗费用,对疾病造成的死亡或残疾不承担责任。
主要包括三个条件:被保险人发生事故,事故必须发生在保险期间;被保险人死亡或残疾或支付医疗费用;意外伤害是造成死亡或残疾或支付医疗费用的直接或近因。
被保险人的意外伤害是意外伤害保险责任的首要条件。
被保险人遭受的伤害事故必须首先符合事故的含义,即伤害的发生是被保险人无法预见的,或者伤害的发生违反了被保险人的主观意愿,在技术上无法避免,或者由于法律或义务的规定无法避免。
此外,被保险人遭受的意外伤害必须是客观事实,而不是假设或推测。
被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期间之内。
如果被保险人有保险期间开始以前遭受意外伤害,而在保险期间内死亡或残疾或支付医疗费用,不构成保险责任。
被保险人在责任期间死亡、残疾或者支付医疗费用,是意外伤害保险责任的必要条件之一。
责任期是意外伤害保险和健康保险的一个特殊概念。
指从被保险人遭受意外伤害之日起的一段时间,一般为90天或180天。
只要被保险人在保险期内发生意外伤害事件,并在责任期内造成死亡、伤残或医疗费用,保险人必须承担保险责任并支付保险金。
即使在被保险人死亡或被确定为残疾时,保险期限已经届满,保险人仍必须负责支付保险金。
如果被保险人在保险期间遭受意外伤害,且在责任期结束时治疗尚未结束,且仍不确定最终是否会导致残疾,以及残疾程度如何,假定被保险人在责任期结束时的该时间点的组织残疾或正常器官功能丧失是永久性的,即根据责任期结束时的情况确定残疾程度,并根据该程度支付残疾保险金。
即使被保险人经治疗后康复或伤残程度降低,保险人也不会收回伤残保险金;相反,如果被保险人的残疾增加或死亡,保险人将不支付额外福利。
在意外伤害保险中,被保险人在保险期间内遭受意外伤害,并且在责任期间内死亡或残疾或支付医疗费用,并不意味着必然构成保险责任。
意外险哪三种情况不能理赔意外险三种情况不能赔1、投保人主观或者故意行为不能赔:比如自残、自杀或者参加高风险运动导致的事故,这些行为往往与投保人的主观意愿有关,保险公司也无法判断自残或者自杀行为是否属于意外事故,因此不会进行理赔。
2、违法行为导致的事故不能赔:比如酒后驾驶、无证驾驶等,保险公司不会对这些非法行为进行赔偿。
3、发生意外事故前就已知的疾病不能赔:意外险只对未知的意外事故提供保障,而不对已知的疾病进行赔偿。
在发生疾病导致意外事故时,保险公司会调查是否是在投保前就已确诊该疾病,并且是否是该疾病引发了意外事故的发生,如果是的话,保险公司是不会理赔的。
另外,如果发现投保人在投保前的健康告知中对自己的健康状况有所隐瞒的话,保险公司也是拒绝理赔的。
个人买意外保险怎么买个人购买意外保险是有多个投保渠道的,包括有线下投保、官网投保、第三方渠道投保。
具体情况如下:【1】线下购买:用户可以直接前往保险公司营业网点进行投保或者通过保险代理人,选择合适的意外保险产品进行投保。
【2】官网购买:可以直接通过保险公司的官网线上购买意外保险,只需要在线上提供投保人以及被保险人的详细信息,并完成保费缴纳即可。
【3】第三方平台投保:现在线上也有不少第三方保险投保平台,像蚂蚁保险、腾讯微保都是属于第三方保险中介平台,用户可以在这些平台上面选择适合自己的意外保险进行投保。
第三方平台的保险产品都是保险公司承保的,是正规的保险产品。
在投保保险产品的时候,除了要注意投保渠道之外,还要注意保险的犹豫期、保障范围、免责条款、保额限制等情况,以免出现无法理赔的情况。
意外保险有保单吗意外保险是有保单的。
无论购买的是什么保险都是有保单的,幼儿园购买的意外险也是一样的。
意外保险最高赔付金额只要是因为意外事故导致的残疾或者身故,保险公司都会对其进行赔付。
比如说你在一家公司买了一份保额为100万元的交通工具意外险,不幸因为交通意外导致的残疾或者身故,保险公司最高赔付就是100万。
意外险和重⼤疾病险有什么区别
对于意外险和重⼤疾病保险,很多⼈容易搞混淆,⾝边有些朋友把意外险误以为就是重⼤疾病保险。
从⼈⽣风险的规划⾓度来看,这样⼦是⾮常危险的,对于风险的抵抗是⾮常脆弱。
意外险和重⼤疾病险有什么区别?接下来,就由店铺⼩编整理了以下内容为您解答,希望能够帮助你。
意外险和重⼤疾病险有什么区别
1、意外险,就是意外伤害险。
通常发⽣意外伤害的后果有三种:意外死亡、意外残疾(按照国家标准分成不同的残疾等级)、意外受伤。
也就是说,因遭受意外伤害⽽造成的死亡、残疾、医疗费⽤⽀出等,都在意外险的保障范围内。
2、重疾险,顾名思义,主要是保障重⼤疾病风险,⼀旦发⽣合约规定的重⼤疾病/轻症,即按保额给付保险⾦,⽤于弥补患病后的治疗费⽤和收⼊损失。
如果包含⾝故责任,那么因为“意外或疾病”⾝故,也可以得到赔付。
⼀般来讲,重⼤疾病保险就是只管“⼤病”的(除规定的疾病外都不管)。
客户如果在⼆级及以上医院确诊患有保险合同中规定责任范围内“疾病”,如癌症,保险公司就会⽀付合同中规定的保险⾦额给该客户看病⽤。
意外险,分两个⽅⾯,⼀个是纯意外险,⼀个是意外医疗险。
纯意外险是指达到⼀定伤残等级后(⽬前市⾯上⼤多是保⾝故、全残这两种等级,其他不管),保险公司按照合同⼀次性⽀付规定数额的保险⾦由客户⾃由⽀配。
意外医疗险是指由于意外(仅指意外的原因,⽣病不管)造成的治疗费⽤,医保⽬录内的按照合同规定的⽐例给予报销,有个总额度或次数限制。
看到这⾥,⼤家是否才知道原来⾃⼰⾛进了这么多的保险误区。
意外险与重⼤疾病保险的区别相信⼤家已经清楚了。
要是还有什么法律问题,建议您来店铺咨询在线律师。
人身意外伤害保险界定意外伤害:意外伤害包括意外和伤害两层含义:1.伤害。
伤害亦称损伤,指被保险人的身体受到侵害的客观事实。
伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成,三者缺一不可。
2.意外。
意外是就被保险人的主观状态而言,指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生违背被保险人的主观意愿。
(1)突发性。
伤害源于偶然发生的事件或突然发生的事件,被保险人不能预见,或虽能够预见但由于疏忽而没有预见到的伤害。
(2)外来性。
即伤害纯系由被保险人身体外部的因素作用所致,不是源于自身的疾病等因素。
(3)非本意。
伤害的发生违背被保险人的主观意愿,主要表现为:被保险人预见到伤害即将发生时,在技术上已不能采取措施避免。
或者被保险人已预见到伤害即将发生,在技术上也可以采取措施避免,但由于法律或职责上的规定,不能躲避。
应该指出的是,凡是被保险人的故意行为使自己身体所受的伤害,均不属意外伤害。
综上所述,意外伤害的定义可以表述为:在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下,突然发生的外来致害物明显、剧烈地侵害被保险人身体的客观事实。
意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。
意外伤害保险的基本内容是:投保人向保险人交纳一定量的保险费,如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因,在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费或暂时丧失劳动能力,则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。
其中意外死亡给付和意外残疾给付是意外伤害保险的基本责任,其派生责任包括医疗给付、误工给付、丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。
人身意外伤害保险的可保风险并非一切意外伤害都是意外伤害保险所能承保的。
意外伤害按照是否可保划分,可以分为不可保意外伤害、特约保意外伤害和一般可保意外伤害三种。
(1)不可保意外伤害,也可理解为意外伤害保险的除外责任,即从保险原理上讲,保险人不应该承保的意外伤害,如果承保则违反法律的规定或违反社会公共利益。
意外险哪些不理赔范围意外险是一种常见的保险产品,它主要为保险投保人提供在意外事故发生后的经济保障。
虽然意外险可以在很大程度上减轻意外事故带来的财务压力,但是并不是所有的情况都能够得到保险公司的理赔。
下面将介绍一些常见的意外险不理赔范围。
1. 自身或家庭成员故意造成的意外:意外险通常不会对被保险人自身或其家庭成员故意造成的意外事故进行理赔。
例如,如果被保险人故意跳楼或故意制造车祸,就不属于意外险的理赔范围之内。
2. 意外伤害发生前已存在的疾病或先天性缺陷:如果被保险人在购买意外险之前已经患有某种疾病或具有先天性缺陷,在这种情况下导致的意外伤害通常不会得到保险公司的理赔。
3. 意外伤害发生时酒后驾驶或醉酒:酒后驾驶或醉酒是违法行为,保险公司通常不会为这种情况下发生的意外事故进行理赔。
如果被保险人在事故发生时处于酒精或药物的影响下,保险公司可以拒绝理赔。
4. 意外事故发生时从事违法犯罪活动:如果被保险人在意外事故发生时正在从事违法犯罪活动,保险公司不会对其进行理赔。
例如,被保险人在盗窃、抢劫或参与暴力活动时发生意外事故,保险公司将不予理赔。
5. 意外事故发生时参与极限运动或危险活动:一些意外险在保险合同中明确规定,保险公司不对因参与极限运动或危险活动导致的意外事故进行理赔。
这些危险活动可能包括但不限于滑雪、攀岩、跳伞等。
6. 意外伤害发生时在战争或恐怖袭击中:在战争、恐怖袭击或类似的危险情况下,保险公司通常不会对因此导致的意外伤害进行理赔。
这是因为这些情况通常超出了保险合同的范围。
7. 意外事故发生时没有及时报案:如果意外事故导致损失或伤害,被保险人通常需要及时向相关部门报案。
如果没有遵守报案的义务,保险公司可能会拒绝理赔。
需要注意的是,不同的保险公司和保险产品对不理赔的范围和条件有所不同。
在购买意外险之前,投保人应仔细阅读保险合同中的条款和细则,并且了解保险公司对不理赔的具体规定。
此外,如果对保险合同中的条款有任何疑问,投保人可以咨询保险代理人或保险公司,以确保自己的权益得到保障。
厂里意外保险赔偿范围(实用版)目录一、厂里意外保险的定义与重要性二、厂里意外保险的赔偿范围1.工伤保险2.意外伤害保险3.疾病保险三、如何申请厂里意外保险赔偿四、注意事项正文一、厂里意外保险的定义与重要性厂里意外保险,顾名思义,是指在工厂、矿山等工作场所中,为保障员工在工作过程中发生意外伤害或疾病而提供的一种保险。
这种保险旨在维护员工的合法权益,降低企业的经济风险,同时提高员工的工作积极性。
对于员工而言,了解厂里意外保险的定义和重要性,有助于他们在遇到问题时及时维权。
二、厂里意外保险的赔偿范围1.工伤保险工伤保险是指在生产区域内,因工作原因受到的伤害。
根据《工伤保险条例》,工伤保险的赔偿范围包括:医疗费、康复费、误工费、残疾辅助器具费、生活护理费、丧葬费和一次性工亡补助金等。
2.意外伤害保险意外伤害保险是指在工作期间,因突发的、非本意的、客观存在的事件导致的身体伤害。
根据《意外伤害保险条款》,意外伤害保险的赔偿范围包括:医疗费、误工费、残疾赔偿金和死亡赔偿金等。
3.疾病保险疾病保险是指在工作期间,因患职业病或者因工作原因导致的疾病。
根据《企业职工患病和非因工负伤医疗期规定》,疾病保险的赔偿范围包括:医疗费、康复费、误工费和生活护理费等。
三、如何申请厂里意外保险赔偿当员工发生意外伤害或疾病时,应第一时间向企业报告,并积极配合企业进行事故调查。
在确认属于保险赔偿范围后,员工应提供相关证明材料,如诊断书、病历、医疗费发票等,按照企业规定和保险条款向保险公司申请赔偿。
四、注意事项员工在申请厂里意外保险赔偿时,应注意以下事项:1.确保事故发生在保险期间内,且属于保险赔偿范围;2.及时向企业报告,以免错过申请时效;3.提供真实、完整的证明材料,以便保险公司审核;4.了解保险条款和相关法规,维护自身合法权益。
总之,作为中文知识类写作助理,我们有责任向广大员工普及厂里意外保险的相关知识,帮助他们在遇到问题时及时维权。
意外险伤残赔偿标准意外伤害是指在意外事件发生后,导致身体受到损伤或残疾的情况。
在这种情况下,意外险的赔偿标准就显得尤为重要。
意外险伤残赔偿标准是根据被保险人因意外伤害导致的身体功能障碍程度,来确定赔偿金额的标准。
一般来说,伤残程度越严重,赔偿金额也就越高。
下面,我们将详细介绍意外险伤残赔偿标准的相关内容。
首先,根据被保险人的伤残程度,意外险通常会将伤残分为轻伤、中伤和重伤三个等级。
轻伤指的是被保险人因意外事件导致的身体功能障碍程度低于10%的情况;中伤指的是身体功能障碍程度在10%至50%之间;而重伤则是指身体功能障碍程度高于50%的情况。
根据不同的伤残等级,赔偿标准也会有所不同。
其次,针对轻伤的赔偿标准一般是按照被保险人的基本保险金额的一定比例来确定的。
通常情况下,轻伤的赔偿金额会比较低,因为身体功能障碍程度较轻,对被保险人的生活影响也相对较小。
而对于中伤和重伤的赔偿标准,则需要根据具体的情况来确定。
一般来说,中伤和重伤的赔偿金额会相对较高,以满足被保险人因身体功能障碍所带来的生活困难和经济损失。
此外,意外险伤残赔偿标准还需要考虑到被保险人的年龄、职业等因素。
年龄和职业对于伤残赔偿标准的确定也有一定的影响。
一般来说,年龄越小,职业越重体力劳动的被保险人,其赔偿金额也会相对较高。
因为年轻人通常还需要长期工作和生活,而重体力劳动者的工作和生活也更容易受到身体功能障碍的影响。
综上所述,意外险伤残赔偿标准是根据被保险人的伤残等级、基本保险金额、年龄、职业等因素来确定的。
针对不同的情况,赔偿标准也会有所不同。
在购买意外险时,被保险人需要仔细了解保险合同中关于伤残赔偿标准的条款,以便在意外事件发生后能够及时获得合理的赔偿。
同时,保险公司也需要严格按照合同约定,及时足额地向被保险人支付赔偿金,以保障被保险人的合法权益。
希望本文对您了解意外险伤残赔偿标准有所帮助。
保险公司认定的意外的标准
保险公司对意外的认定标准可能会有所差异,但通常以下几个方面被考虑为意外:
1. 突发性:意外通常是指在被保险人无法预见、无法避免或无法控制的情况下发生的事件,具有突发性。
2. 外部原因:意外通常是由外部原因引起的,如事故、灾害、暴力行为等,而非被保险人自身的健康问题或计划内的行为。
3. 突发伤害:意外通常导致被保险人身体上的突发伤害,如骨折、烧伤、溺水等,或者导致身故。
4. 非意愿性:意外通常是非意愿性的,也就是说被保险人没有主动寻求或引发该事件。
需要注意的是,每家保险公司对意外的认定标准可能会有所不同,具体的标准和条款应以保险合同中明确的定义为准。
在购买保险时,建议仔细阅读保险合同中的条款和条件,并与保险公司代理人或客户服务部门沟通,以确保对保险责任范围和意外定义有清晰的理解。
意外伤害的定义标准全文共四篇示例,供读者参考第一篇示例:意外伤害是指在正常的日常生活及工作中,由于外部突发的、无意的事件或情况导致的身体伤害。
在我们的生活中,意外伤害是一种很常见的事故类型,可能发生在任何人身上,随时都可能给人们的生活带来不便和困扰。
关于意外伤害的定义标准,可以从以下几个方面来探讨:一、意外伤害的特征:1. 突发性:意外伤害是在不经意之间发生的,通常是由于外部的突发事件引起的。
突然摔倒、车祸等。
2. 频发性:意外伤害是一种很普遍的现象,在我们的日常生活中随时都可能发生。
3. 外因性:意外伤害并非是由于人的主观行为造成的,而是由外部因素引起的。
二、意外伤害的分类:根据不同的发生场所和原因,意外伤害可以分为不同的类型,比如道路交通事故、工作场所事故、家庭事故等。
三、意外伤害的预防措施:1. 注意安全意识:人们应该保持高度的安全意识,时刻注意周围的安全状况,尽量避免发生意外伤害。
2. 遵守相关规定:遵守交通规则、工作规程等,能够有效减少意外伤害的发生。
3. 加强安全教育:对于儿童和青少年来说,加强安全教育工作,让他们养成良好的安全意识和行为习惯。
四、意外伤害的处理方法:1. 针对不同类型的意外伤害,有相应的处理方法,比如对于交通事故,要尽快拨打急救电话;对于家庭意外事故,要及时就医处理。
2. 在处理意外伤害时,要冷静处理、及时施救,避免情绪过激和延误救治时机。
意外伤害是一种突发性、频发性、外因性的伤害事件,在我们的日常生活中随时都可能发生。
我们应该加强安全意识,做好预防工作,尽量减少意外伤害的发生。
如果不慎遭遇意外伤害,要冷静面对、及时处理,以免造成更严重的后果。
希望大家都能够安全健康地度过每一天,远离意外伤害的困扰。
【字数:434】第二篇示例:意外伤害的定义标准意外伤害是指在意外事件中导致人员受伤或死亡的状况,其发生通常是突然而非故意的。
意外伤害是日常生活中不可避免的一部分,无论是在工作环境中、交通事故中、还是在家庭中,意外伤害都可能发生。
意外险1—10级伤残鉴定标准(一)意外险1—10级伤残鉴定标准意外险是一种特殊的保险,主要针对跌倒、砸伤、意外受伤等突发事件发生的保险。
在进行理赔时,通常需要对伤残进行鉴定。
那么,意外险中的1—10级伤残鉴定标准是如何划分的呢?什么是意外险1—10级伤残鉴定标准?意外险1—10级伤残鉴定标准是指针对意外险中的伤残程度进行的一种分类。
根据中国保险行业标准(GB / T8424-2006)以及《意外伤害伤残程度鉴定标准》(GB21634-2008),意外险1—10级伤残鉴定标准共分为10个等级,用于对意外伤残的程度进行评估。
意外险1—10级伤残鉴定标准一览以下是意外险1—10级伤残鉴定标准的具体内容:1.一级:指身体某个部位或功能受到轻度损伤。
例如,单指、单趾负伤或轻微听力受损等。
2.二级:指身体某个部位或功能受到中度损伤。
例如,双手伤残或轻微认知障碍等。
3.三级:指身体某个部位或功能受到较重损伤。
例如,双腿伤残或轻微精神障碍等。
4.四级:指身体多个部位或功能受到中度损伤。
例如,双手、单脚伤残或轻微智力障碍等。
5.五级:指身体多个部位或功能受到较重损伤。
例如,双手、双脚伤残或轻微精神病等。
6.六级:指身体多个部位或功能对人体机能有一定影响。
例如,全身肢体不全或重度精神障碍等。
7.七级:指身体某个部位或功能完全丧失。
例如,单臂或单腿截肢等。
8.八级:指身体多个部位或功能完全或者高度丧失。
例如,双臂或双腿截肢。
9.九级:指身体部位或功能完全丧失,且感觉消失或者有高度神经障碍。
例如,全身截瘫或视觉障碍等。
10.十级:指身体部位或功能完全丧失,且感觉消失或者超过以上程度。
例如,脊髓损伤、脑损伤等。
总结意外险1—10级伤残鉴定标准是保险公司在理赔过程中使用的一种分类标准。
对于被保险人来说,了解这个标准可以更好地理解自己的伤残程度,从而得到相应的保障。
希望本篇文章可以为大家带来帮助。
如何申请伤残鉴定?如果您在意外险的保险范围内受到了伤害,需要进行伤残鉴定以确定您的赔偿范围。
保险公司对意外死亡的认定标准
保险意外死亡是指被保险人在保险期间因意外事故死亡,保险公司根据保险内容和金额支付保险赔偿金的一种保险形式。
意外死亡是非本意的、外来的、突然的、非疾病的意外事故所导致的被保人人身死亡。
1、非本意的:不是由被保险人的故意行为造成的,被保险人在没有防范意识的情况下发生的,事先前是不能去预见事故的发生,客观上不能采取措施避免的,如王某走在街上,车辆失控造成王某意外死亡;
2、外来的:指由于被保险人身体外部原因造成的事故导致死亡,如突发的车祸、被歹徒袭击、高空抛物造成死亡、食物中毒身亡等,如自身疾病所造成的死亡,心脏病等,不属于外来事故;
3、突发的:指瞬间造成的事故,没有较长过程,短时间造成被保险人死亡的事故,如游玩落水、触电、高出跌落,猝死等,而如慢性劳损、骨质增生等渐进型损害则不属于突发范畴;
4、非疾病的:不是因为疾病伤害导致造成被保险人的死亡,如癌症,是因为其他本人事先所能预料的,但它是人体自身产生的结果,不属于意外事故。
如何判断是不是由于意外死亡所导致的,保险公司根据具体的合同,合同里面有对意外保险的范畴进行明确的规定,例如,保险公司会明确规定哪些意外事件属于保险范围内,以及在保险责任范围内,保险公司会赔偿哪些损失。
需要注意的是,在界定意外保险的范围时,保险公司会根据不同的保险产品和保险条款来进行具体的规定。
因此,被保险人在购买保险时,应该仔细阅读保险合同中的相关条款,了解保险责任的具体范围,家人及亲属要对合同进行阅读对照,保障被保险人的利益。
意外损害保险的根底学问1、什么是意外损害保险是指被保险人由于意外缘由造成身体损害或导致残废、死亡时,保险人依据商定担当给付保险金责任的人身保险合同。
保险人的给付,通常包括丧失工作力量给付,丧失手足或失明的给付,因伤致死给付,以及医疗费用给付。
2、意外损害保险的特点意外损害保险合同与一般人寿保险合同的区分在于,损害保险合同针对的是意外事故造成的损害或因损害引起的残疾或死亡。
与安康保险合同的区分在于:损害保险合同更重视外部缘由导致的身体损害,安康保险合同侧重在被保险人内在缘由而导致的疾病,即身体安康的变化。
3、什么是“意外损害”(1).损害必需是人体的损害这里的“身体”,是指人的自然躯体。
人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙等,不是人身自然躯体的组成局部,不能作为意外损害保险的保险对象。
(2).损害必需是意外事故所致意外事故,既是损害的直接缘由,也是被保险人或受益人主见保险给付的依据。
所谓“意外事故”,是指外来的猛烈的偶然发生的事故。
只有同时具备“外来”、“猛烈”、“偶然”三个条件,才能构成该合同的保险事故。
所谓“外来”,是指损害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致。
如因交通事故、不慎落水、遭雷击、蛇咬、煤气中毒等等。
假设损害由自身疾病而起则不属意外事故;所谓“猛烈”是指人体受到猛烈而突然的攻击而形成的损害。
假设伤亡系由被保险人长期操劳或磨炼所致,如地质勘探作业、运发动多年运动致腰及关节损伤等,就不是意外事故;所谓“偶然,”是指被保险人不能预见、不期望发生的事故。
意外损害保险的保额和保费1、意外损害保险的保险金额意外损害保险是以人的身体为保险标的,只能承受定值保险。
具体由保险人结合生命经济价值、事故发生率、平均费用率、以及当时总体工资收入水平,确定总保险金额,再由投保人加以认可。
目前在团体意外损害保险中,保险金额最低为1000 元,最高为5000 元;在个人意外损害保险中,保险金额最低为1000 元,最高为10000 元。
意外伤害保险中如何区分疾病与意外由于意外伤害保险责任范围排除了疾病原因,故在实践中如何区分意外与疾病是十分重要的,但并非易事。
区分意外与疾病一般认为有效的方法是认定事故的真正近因,而认定事故的近因就必须遵守认定近因的规则,明确近因是对事故发生起主要支配作用的原因。
当然,近因作为因果关系的认定规则之一,其本身也存在政策因素,具体到个案会出现不同的认识。
但近因原则仍然是科学的有效的认定方法。
笔者经过调研认为意外伤害保险中关于区分疾病与意外的争议,主要存在以下三种情况:(一)事故引起的疾病对于事故发生引起疾病的情况从而产生伤害的,必须分析到底是意外还是疾病是造成伤害的近因。
一般来说如果意外事故同时造成疾病,并造成伤害,则伤害的近因是意外,但如果疾病在事故发生后已经经过了一段时间,则应认为疾病是近因。
(参见陈欣著,《保险法(第三版)》,北京大学出版社,2010年9月第3版,第160页。
)1.在一起国内某法院审理的案件中,被保险人前去安哥拉打工,两年后回国,并于回国后几日身体不适,十几日后死于恶性疟。
该病的传播途径是蚊子,由于国内气温很低,没有蚊子出现,况且被保险人家乡地区自90年代中期已无恶性疟疾,恶性疟疾从蚊叮到发作具有一定的潜伏期,因此可以认定其系在国外被蚊虫叮咬后感染恶性疟致死。
法院认定本案属于意外事故,其判决理由为被保险人所患恶性疟并非其体内原有疾病,即该疾病并非孤立存在,导致其感染恶性疟的直接原因系蚊虫叮咬,整个事件的发展过程应当是首先被蚊虫叮咬,然后感染恶性疟,最终导致死亡。
上述因果关系链条中从最初原因发生到结果发生是完整、紧密的,蚊虫叮咬作为整个环节的启动因素,亦应当成为死亡结果的直接原因。
笔者原来认为王某所患恶性疟显然是在其被蚊虫叮咬后经过了一定的潜伏期才发生的,首先不符合意外的突发性要件,其次蚊虫叮咬本身并不会致人死亡,再者病菌入侵最终还是在身体内部发生病变,故被保险人的死亡近因是疾病不是意外。
意外险分类标准五类意外险,即意外伤害保险,是指以被保险人在保险期间内因意外伤害而导致的死亡、残疾或者支付医疗费用等为给付保险金条件的人身保险。
意外险的分类标准主要有以下五类:一、按保险期限分类1. 短期意外险:保险期限一般在1年以内,适用于特定时间段内的意外风险保障,如旅游、出差等。
短期意外险保费较低,但保障范围有限。
2. 一年期意外险:保险期限为1年,适用于长期居住或工作的人群。
一年期意外险保障范围较广,但保费相对较高。
3. 多年期意外险:保险期限超过1年,通常为5年、10年或更长。
多年期意外险保费适中,保障范围较广,适合长期稳定的工作和生活环境。
4. 终身意外险:保险期限为被保险人终身,适用于长期保障需求的人群。
终身意外险保费较高,但保障范围最广,可提供终身保障。
二、按保额分类1. 低保额意外险:保额较低的意外险,通常在1万元至10万元之间。
低保额意外险保费较低,适合对保障需求不高的人群。
2. 中等保额意外险:保额在10万元至50万元之间的意外险。
中等保额意外险保费适中,适合有一定保障需求的人群。
3. 高保额意外险:保额在50万元以上的意外险。
高保额意外险保费较高,适合对保障需求较高的人群。
三、按保障范围分类1. 基本型意外险:仅提供死亡、残疾和医疗费用等基本保障的意外险。
基本型意外险保费较低,但保障范围有限。
2. 综合型意外险:除基本保障外,还提供住院津贴、误工费、交通费等附加保障的意外险。
综合型意外险保费适中,保障范围较广。
3. 高端型意外险:在综合型意外险的基础上,提供更高额度的保障和更丰富的附加保障,如特定疾病保险、家庭责任保险等。
高端型意外险保费较高,保障范围最广。
四、按投保对象分类1. 个人意外险:专为个人投保的意外险,适用于个人生活和工作中的意外风险保障。
个人意外险保费较低,保障范围较窄。
2. 团体意外险:为企业、机关、学校等团体投保的意外险,适用于团体成员的意外风险保障。
团体意外险保费较低,保障范围较宽。
意外伤害保险中如何区分疾病与意外由于意外伤害保险责任范围排除了疾病原因,故在实践中如何区分意外与疾病是十分重要的,但并非易事。
区分意外与疾病一般认为有效的方法是认定事故的真正近因,而认定事故的近因就必须遵守认定近因的规则,明确近因是对事故发生起主要支配作用的原因。
当然,近因作为因果关系的认定规则之一,其本身也存在政策因素,具体到个案会出现不同的认识。
但近因原则仍然是科学的有效的认定方法。
笔者经过调研认为意外伤害保险中关于区分疾病与意外的争议,主要存在以下三种情况:(一)事故引起的疾病对于事故发生引起疾病的情况从而产生伤害的,必须分析到底是意外还是疾病是造成伤害的近因。
一般来说如果意外事故同时造成疾病,并造成伤害,则伤害的近因是意外,但如果疾病在事故发生后已经经过了一段时间,则应认为疾病是近因。
(参见陈欣著,《保险法(第三版)》,北京大学出版社,2010年9月第3版,第160页。
)1.在一起国内某法院审理的案件中,被保险人前去安哥拉打工,两年后回国,并于回国后几日身体不适,十几日后死于恶性疟。
该病的传播途径是蚊子,由于国内气温很低,没有蚊子出现,况且被保险人家乡地区自90年代中期已无恶性疟疾,恶性疟疾从蚊叮到发作具有一定的潜伏期,因此可以认定其系在国外被蚊虫叮咬后感染恶性疟致死。
法院认定本案属于意外事故,其判决理由为被保险人所患恶性疟并非其体内原有疾病,即该疾病并非孤立存在,导致其感染恶性疟的直接原因系蚊虫叮咬,整个事件的发展过程应当是首先被蚊虫叮咬,然后感染恶性疟,最终导致死亡。
上述因果关系链条中从最初原因发生到结果发生是完整、紧密的,蚊虫叮咬作为整个环节的启动因素,亦应当成为死亡结果的直接原因。
笔者原来认为王某所患恶性疟显然是在其被蚊虫叮咬后经过了一定的潜伏期才发生的,首先不符合意外的突发性要件,其次蚊虫叮咬本身并不会致人死亡,再者病菌入侵最终还是在身体内部发生病变,故被保险人的死亡近因是疾病不是意外。
但是,在本案的特殊情形下,蚊虫叮咬后的潜伏期过程中王某并未有其他患病表现,否则可以提前救治。
其疾病发作后很快就死亡,是符合突发性的条件的,蚊虫叮咬本身不会致人死亡,但在本案王某的情况下,其在非洲工作遭受带有病菌的蚊虫叮咬并导致疾病是预料之中的,故应该认为此时王某的死亡属于意外而不是疾病。
本案明显属于意外引起的疾病,此时蚊虫叮咬是近因。
因此,分析近因需考虑当时的时空背景,如果不这样考虑,则一般人显然不会认为蚊虫叮咬会造成死亡。
2.英国法院曾经审理过这样一个案件,被保险人不慎跌倒在地受伤并导致肩膀脱臼,他被人抬到床上休息后由于其身体虚弱且肩膀无法撑重,以致被褥常常滑落,最终受凉患上了肺炎,后因此而丧生。
英国法院判决本案被保险人的死亡属于意外事故,这是因为法院判决认定被保险人死亡的近因是意外伤害,即不慎跌倒,而不是后来的肺炎。
(参见周学峰著,《保险法上的因果关系认定与司法推理——以意外死亡保险为例》,载于《政法论丛》,2011年第2期,第54页。
)但是本文认为,近因是事故发生的有力原因,在本案中,被保险人死亡的真正原因是肺炎,跌倒并不必然引起肺炎,被褥长期滑落更不能认为是跌倒的必然结果,肺炎作为打破因果关系链条的因素已经将跌倒排除在原因之外。
(二)疾病引起的事故本身属于疾病导致的事故显然不能认为属于意外,但是疾病也可以造成意外事故。
1.被保险人在过河时突发癫痫昏厥,溺水死亡,法院判决被保险人死于意外事件。
(参见陈欣著,《保险法(第三版)》,北京大学出版社,2010年9月第3版,第159页。
)笔者对此有不同意见,在此案件中,被保险人死亡的近因明显是癫痫而不是溺水,溺水只是事故的最近的原因而不是近因。
在本案的特殊情况下,过河时发生癫痫导致溺水显然具有可预见性,是在预料之内的,没有癫痫发作是不可能溺水的,癫痫对于死亡的发生具有支配作用,故应认为癫痫是近因。
当然,依据普通人观点,会认为显然是溺水死亡,与癫痫没有关系,但笔者认为近因属于癫痫是排除了其他可能性,在当时的环境下是基本上具有死亡的高度可能性的。
如果当时有其他可能性,例如有人前往施救,但未成功,则也应认定死亡的原因为意外。
例如,被保险人在等地铁时发病摔下地铁被撞身亡,一般会被认为是意外,原因在于发病并不必然摔下地铁,也可能倒在站台。
2.在一起保险纠纷中,被保险人因自身所患癫痫病症发作,导致其摔倒进而受伤死亡。
保险公司认为造成被保险人死亡的根本原因,是其自身所患疾病的发作,并非外来因素所致的意外伤害事件。
疾病所致损害结果,不属于意外伤害保险的保障范畴。
因此,保险公司不同意赔偿。
法院经审理认为,此前被保险人亦曾有多次疾病发作的情形,但这些疾病发作并未造成死亡结果。
因此,其患有癫痫病与其疾病发作导致摔伤并进而死亡之间,不存在必然性的或者高度盖然性的因果关系。
在意外伤害保险的范畴内,被保险人自身所患的癫痫病症,固然是导致其在工作中摔倒的原因,但是癫痫病者发作所导致的摔倒,显然并不必然造成患者重型颅脑损伤并进而死亡的结果。
该死亡结果对于癫痫患者而言,是一种“意外”,属于意外伤害保险的承保危险,保险公司的抗辩观点,在逻辑上不能成立,应当承担给付保险金的责任。
笔者同意法院的判决观点,此案属于疾病导致的意外事故,与前述案例癫痫导致溺水不同的是,此案中癫痫之前多次发作,本次发作导致的摔倒进而死亡之间不具有可预见性。
(三)事故发生时被保险人患有疾病1.意外事故发生时,如果被保险人患有疾病,则必须分析疾病在意外事故中的作用,如果疾病本身只是使得被保险人身体衰弱,结果被保险人更容易受到意外事故的伤害,但并没有实质促成事故的发生,那么事故发生时,不能认定疾病是伤害的近因。
(参见陈欣著,《保险法(第三版)》,北京大学出版社,2010年9月第3版,第159页。
)此时,意外是伤害的唯一原因,疾病本身与事故并无因果关系。
例如,2012年6月13日原告李某下楼时不慎摔伤,于2012年6月14日去北京某医院治疗,经医院诊断为腰椎2、腰椎3由于外伤压缩骨折,暂时保守治疗。
2013年6月27日原告李某在北京某医院住院治疗其病历记录记载的现病史为:行腰椎正侧位片示椎体压缩骨折。
2013年7月6日原告李某在北京某医院入院治疗结束,其出院记录上记载:主要诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折;其他诊断为严重骨质疏松症,椎体成形术后。
本次住院原告李某的医疗费:40415.76元,扣除农村合作医疗范围内的报销数额,原告李某个人支付医疗费共计:22558.98元。
李某在保险公司投保了意外伤害保险,之后李某向保险公司申请理赔。
2012年9月29日,被告保险公司给原告李某出具的理赔决定通知书,该理赔通知书记载:经保险公司审核确认,原告李某本次出险治疗,诊断为病理性骨折,影像报告诊断显示胸椎退行性改变、腰椎间盘膨出,非意外责任,故本次理赔金不予给付。
2013年6月6日,北京某医院骨科医生接受法院调查时陈述称:原告李某本次腰部骨折是由于意外造成的,一般老年人60岁以上都会有骨质疏松,摔倒后是可以引起骨折的。
法院经审理认为李某此次骨折的根本原因不是因为骨质疏松造成的,其骨折的根本原因属于意外跌倒事件。
在本案中,骨质疏松只是被保险人的个人体质状况,其本身只是更容易导致伤害,但与本案的伤害之间并不存在因果关系。
2.猝死实践中对于猝死的原因认定存在极大的争议。
猝死,分为心源性猝死和非心源性猝死,一般均认为属于疾病导致的死亡。
所以,依据日常生活经验法则,对于猝死原则上均应认为是疾病导致,不属于意外。
但是,即使死亡诊断证明书上记载为猝死,而被保险人本身也存在心脑血管疾病,实际是因为意外造成的,也应认定为意外。
也就是说,猝死一般属于疾病,例如在办公室里坐在椅子上猝死。
但因为跌倒或碰撞造成的死亡即使被认定为猝死,也可被认定为意外,此时的猝死是意外造成。
问题是,此时认定为意外的意外情形要求具有明显性,比如碰撞有外伤或外部痕迹、摔下的高度比较高,否则在实践中也不好认定。
例如,被保险人只是摔倒,究竟是摔倒引发了疾病还是疾病发作导致了摔倒,就无法认定。
但是,如果没有外伤,证明摔倒的可能性较小,再辅之以被保险人存在疾病的证明,则可以认定系疾病导致。
应当注意的是,法院在确定猝死是否属于意外时,应科学的分配举证责任。
原则上,对于猝死应初步认定属于疾病,主张属于意外的应承担举证责任,此时的举证责任不在保险公司。
但是保险公司如果举证证明被保险人生前患有心脑血管疾病,死亡时无外伤或其他痕迹,则更应被认定为疾病。
3.在意外事故发生时,如果疾病和意外共同造成了事故的发生,则可以认定意外事故存在意外和疾病两个近因,此时保险公司仍应赔偿,但法院可以确定赔偿比例。
司法实践中可以通过鉴定来确定意外在事故中的具体责任比例,但前提应是意外与疾病共同促成事故的发生,如果疾病只是提前存在的条件之一则不能认定为原因。
最新出台的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定,对于保险事故的原因难于确定的,法院可以根据内心确信按照相应比例支持被保险人主张。
在意外伤害保险中,依据该规定即使事故原因无法确定是意外还是疾病,但均具有一定可能性的,法院可自由裁量一定比例要求保险公司按照意外进行理赔。
如果已经通过鉴定确定了相应的原因比例,则应视为事故原因确定,法院直接依据原因比例确定责任比例即可。
综上,笔者认为认定意外应坚持以突发性、偶然性、外来性为要件,在具体认定时应以近因为标准。
对于近因,我们在认定时应坚持客观性,应先不考虑是否属于保险责任范围,而应客观认定,之后再考虑是否属于保险责任范围。
对于近因应坚持其是对事故发生其主要支配作用的有力的原因,具体在确定近因时应考虑具体事件的特殊情况,是否必然以及是否属于可预见的、是否存在高度的盖然性。
利用近因原则可以有效的认定意外,但是事故的具体细节只有仔细分析才能有助于近因的认定。
近因原则虽然有助于意外的确定和减少认定意外过程中的争议,但这本身并不能代替意外的具体认定,也不会消除对于意外认定过程中存在的不同观点。
因为如何确定近因本身也是有争议的,我们所能做的就是完善原则,然后具体问题具体分析。