入院病历-肿瘤科-肺癌范文
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入院病历肿瘤科肺癌范文
入院病历肿瘤科肺癌范文病历编号：2001001患者姓名：张先生性别：男年龄：60岁住院科室：肿瘤科主诉：咳嗽、咳痰、胸闷3个月现病史：患者3个月前开始出现干咳、胸闷、呼吸困难症状。
此后咳嗽逐渐加重，开始有黄色痰，近7天来咳嗽加剧，咳痰量增加，并有咯血现象，量约10ml，咯血后症状缓解。
患者在当地卫生院口服药物无效，经PET-CT检查后转诊入院。
既往史：患者有高血压、糖尿病、骨质疏松症等基础疾病，无手术史、药物过敏史。
个人史：患者习惯吸烟40年，日吸15支，饮酒少量，否认接触放射线、化学品、有毒物质等危险因素。
家族史：患者的父亲、弟弟曾患高血压。
体格检查：患者神志清楚，颜面潮红，消瘦。
血压140/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率20次/分。
肺部听诊左肺有湿啰音，右肺呼吸音减弱。
腹部平软，肝肋下未及，质软，无压痛，脾未触及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数14.36×10^9/L，中性粒细胞比例80.3%；2. 活动细胞计数法：痰液中白细胞为2-5个/HPF，脱落上皮细胞大量，有少量淀粉样物质，无真菌、结核分枝杆菌发现；3. 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CYFRA21-1分别为29.6ng/mL、38.4U/mL、33.4ng/mL；4. 进一步检查发现，PET-CT示：右上肺多发结节，肺门、纵隔有弥漫性淋巴结增大，部分有代谢活动。
多普勒超声示|：肝实质内可疑占位。
诊断：右上肺肺癌治疗及护理：1. 给予抗感染治疗，口服磺胺类药物；2. 给予支持治疗，补充氧气、营养支持等；3. 常规化验、护理观察。
讨论：本例患者口吸烟40年，是肺癌高危因素之一。
经过PET-CT检查，患者被确诊为右上肺肺癌，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CYFRA21-1均升高，提示肿瘤程度可能较严重。
目前患者已在本科室接受抗感染治疗、支持治疗等，并定期进行化验等观察治疗。
肺癌病历模板范文
肺癌病历模板范文# 肺癌病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：退休工人/公司职员等]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这老咳嗽，就像个破风箱似的，喘气也费劲，都好几个月了，吃了些止咳药啥的也不管用啊，感觉整个人都被这毛病给掏空了。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前开始出现咳嗽症状，最初以为是普通感冒引起的，就自己吃了些感冒药和止咳糖浆。
但是呢，这咳嗽就像个赖皮虫一样，不仅没好，还越来越严重。
现在是干咳为主，偶尔能咳出一点点白色的黏痰，就像吐丝似的，量很少。
这喘气也变得特别困难，就好像有个无形的手在掐着自己的喉咙，稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就感觉气都不够用了，得停下来喘半天。
夜里也睡不好觉，经常因为咳嗽或者觉得气闷就醒了，这睡眠一差啊，整个人精神头也没了，一天到晚都无精打采的。
没有发热、胸痛（患者还打趣说“这咳嗽就够折磨人了，还好没胸痛来凑热闹”）、咯血等症状。
患者既往身体健康状况还可以，不过有[X]年的吸烟史，每天大概要抽[X]根烟，就像烟是他的亲密伙伴似的，患者自己也意识到这烟可能是引起现在毛病的罪魁祸首，后悔得不行。
四、既往史。
高血压病史：患者在[具体年份]被诊断为高血压，一直口服[降压药名称]，血压控制得还算凑合，就像调皮的孩子偶尔听话一样，一般能维持在[具体血压数值]左右。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
无重大外伤及手术史。
不过小时候调皮，摔过几次跤，膝盖上留了几个疤，还笑着说这是“童年的纪念”。
无药物过敏史，患者说自己身体皮实，以前吃药都没什么特别反应，没想到这次被这个咳嗽折腾得够呛。
五、家族史。
患者的父亲在[去世年龄]岁时因肺癌去世（患者叹了口气说：“难道这病还会遗传啊，怎么就找上我了呢？”）。
母亲健在，有高血压。
家族中无糖尿病、遗传性疾病等其他特殊病史。
六、体格检查。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。
肺癌晚期入院记录
肺癌晚期入院记录患者XXX，男，XX岁，因“咳嗽伴左侧胸痛一月余”入院。
患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽，刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血，伴左侧胸痛，呈隐痛，吸气时明显，不向其他处放射，无阵发性加剧，无明显胸闷气喘，无畏寒、发热，无盗汗，起初未引起重视，症状未见好转，于在=中医院就诊，查胸部CT示：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；并予抗感染治疗10天（不详），症状仍未见好转，遂XX 年XX月XX日来我院就诊，查电子支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性。
右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞，抗酸染色阴性。
为进一步治疗，今门诊拟“左肺占位”收住入院。
患者自发病来病程中无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无头痛头晕、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹等，无盗汗，无明显消瘦，食纳及精神一般，睡眠尚可，大小便正常。
患者既往2年前有肺结核病史，当年抗结核半年诉治愈，无高血压，无糖尿病，否认其他手术史，否认肝炎病史，无食物、药物过敏史。
有吸烟史50年，40支/天，无酗酒史。
查体：T：36.1℃，P：64次/分，R：19次/分，BP135/84mmHg。
神情，精神一般，呼吸平，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇不发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未及明显干、湿性罗音。
心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：胸部CT（XX人民医院）：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；电子支气管镜检查示：左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性，。
护理病历汇报---肺癌
二、客观资料
3、手术情况 患者于？？年？月？日于全身麻醉下进 行？ ？手术。手术过程顺利，术中出血200毫 升，未输注异体血及血浆。术中切除肿物送病 理学检查，病理诊断结果示：肺癌、鳞癌（鳞 状上皮癌、高分化？低分化？）
三、护理诊断及措施
1. PC：出血 2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。 3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。
5.躯体移动障碍：与术后置管 引起疼痛有关
术后卧床时 做好病人日常生活护理 ，如 口腔护理，皮肤护理。尽可能满足患者 的各项生活需要，可将生活必须物品放 置于患者易于自取的位置。大小便后及 时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污 染的衣被。 病情平稳后鼓励患者早期下床活动：开 胸术后病人需要早期下床活动，其目的 是预防肺不张，改善通气及循环功能，
一、主观资料
2、既往史
既往患糖尿病5年，胰岛素治疗，血糖控 制平稳。否认过敏史、心肺血管等慢性病史， 无外伤及手术史，无输血史，无传染病史。
一、主观资料
3、个人史 出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。 饮酒20余年，2两/日。 吸烟20余年，2.5包/日。
4、婚育史：已婚，有一子，体健。
5、家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。
பைடு நூலகம்
3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。
评估记录痰的颜色，粘稠度，量和气味。 评估用氧的效果。 防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳 痰时协助患者取舒适体位，鼓励病人深呼吸，可用双手按 压胸部伤口、减少疼痛，指导患者进行有效的咳嗽，咳嗽 时以腹部力量带动，先浅咳，痰液松动后用力咳出。促进 肺的复张，痰粘稠不易咳出时，可给祛痰剂超声雾化及叩 背咳痰，使痰变稀易于排出。 遵医嘱给予祛痰化痰药，必要时咳协助医生给予吸痰。 保持室内空气清新，定时开窗通风。告知患者/家属禁止在 室内吸烟。
肺癌早期病历报告模板
肺癌早期病历报告模板患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 就诊日期：[就诊日期]主诉[患者主要症状的描述，例如：咳嗽、咳痰、胸闷等]现病史[患者症状的具体表现，病史描述]既往史- 病史：[患者是否有其他病史，如高血压、糖尿病等]- 手术史：[患者是否有过手术，如胸部手术等]- 吸烟史：[患者是否有吸烟史，烟龄多久]体格检查- 一般情况：[患者的一般情况如面色、意识状态等]- 呼吸系统：[患者的呼吸系统情况，如肺部呼吸音、杂音等] - 心血管系统：[患者的心血管系统情况，如心率、血压等]辅助检查- 胸部X光：[胸部X光检查结果，如阴性或阳性]- 胸部CT：[胸部CT检查结果，如显示肿块、淋巴结肿大等]诊断与分析- 临床诊断：[医生对患者的临床诊断，如早期肺癌]- 分析：[医生对患者病情的分析，如判断是否转移、是否可进行手术等]治疗方案- 手术治疗：[若手术适用，具体的手术治疗方案]- 化疗方案：[若需要进行化疗，具体的化疗方案]- 放疗方案：[若需要进行放疗，具体的放疗方案]随访计划- 随访时间：[安排患者的随访时间，如每月一次]- 随访方式：[随访方式，如门诊随访或电话随访]- 随访内容：[随访时需要关注的内容，如病情变化、副作用等]结论- [医生对患者的总结，如注意事项、预后等]以上是一份肺癌早期病历报告的模板，具体内容根据患者的实际情况进行填写。
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，早期诊断和治疗对患者的生存率和预后有着重要的影响，希望通过完善的病历记录和随访计划，能够更好地指导患者的治疗，并提供更精准的医疗服务。
肿瘤科住院病历书写模板
肿瘤科住院病历书写模板
1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差x月，呕血X天，
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波,腹软，上腹部剑突下压
痛，扪及质硬肿块,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断:胃癌。
肺癌患者病历模板范本
肺癌患者病历模板范本病历模板范本就诊日期: _______ 姓名: _______ 年龄: _______性别: _______ 职业: _______ 婚姻状况: _______主诉：___________________________________________现病史：首次就诊症状出现时间: _______详细描述当前症状: _______症状是否逐渐加重: _______既往史：是否有过类似症状并就医: _______个人史：吸烟史: _______ 是否戒烟: _______饮酒史: _______ 是否戒酒: _______家族史:是否有亲属患有肺癌或其他肿瘤: _______体格检查：一般情况: _______ 意识状况: _______皮肤黏膜状况: _______ 呼吸状况: _______心血管状况: _______ 腹部触诊: _______其他体格检查结果: _______辅助检查:1. X射线胸部拍片结果: _______2. 胸部CT扫描结果: _______3. 核磁共振成像（MRI）结果: _______4. 痰液细胞学检查: _______5. 心电图结果: _______诊断:肺癌类型: _______分期: _______治疗计划：治疗的目的: _______具体治疗方案: _______手术风险评估: _______化疗或放疗计划: _______预后评估：肺癌的预后和生存率: _______生活方式改变建议: _______随访计划：下次随访时间: _______随访项目: _______备注：___________________________________________请注意，以上的病历模板范本仅为参考，实际使用时应根据具体情况和需求进行适当调整和修改。
在填写病历时，请提供准确、详细的信息，以便医生能够进行准确的诊断和制定个体化的治疗方案。
入院病历-肿瘤科-肺癌范文
入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号年龄 58岁入院日期 1992-1-22婚否已病史采取日期 1992-1-22籍贯河北保定病史记录日期 1992-1-22民族汉病史陈述者本人主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。
现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。
当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。
1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。
一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。
为进一步诊治住院。
过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。
否认其他传染病及皮肤病史。
近年无预防接种史。
系统回顾五官器：无红眼和视物模糊史。
耳无流脓、耳鸣。
无鼻出血史。
无牙痛、齿龈红肿、出血史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。
消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。
1958年结婚，妻及两子身体均健康。
家庭史父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁，有慢性咳嗽史数十年。
中医肺癌病历书写范文
中医肺癌病历书写范文英文回答：I have been practicing Traditional Chinese Medicine (TCM) for many years and have encountered numerous cases of lung cancer. TCM takes a holistic approach to treating diseases, focusing on balancing the body's energy and addressing the root cause of the illness. Here is a sample case study of a lung cancer patient:Mr. Zhang, a 55-year-old man, came to my clinic complaining of persistent cough, chest pain, and difficulty breathing. After conducting a thorough examination and reviewing his medical history, I diagnosed him with lung cancer. In TCM, lung cancer is often associated with an imbalance in the body's energy, particularly the lung and kidney meridians.To address his symptoms and underlying imbalances, I formulated a treatment plan for Mr. Zhang. The first stepwas to clear heat and phlegm from the lungs. I prescribed him a herbal formula consisting of Ban Xia (Pinellia), Huang Qin (Scutellaria), and Zi Wan (Asteris). These herbs help to reduce inflammation, alleviate cough, and promote the expectoration of phlegm.In addition, I recommended acupuncture sessions to stimulate the flow of Qi (energy) in his body. Acupuncture points such as Feishu (BL13), Zhongfu (LU1), and Zusanli (ST36) were selected to strengthen his lung and immune function, as well as improve his overall well-being.Furthermore, I advised Mr. Zhang to make certain lifestyle changes to support his treatment. I encouraged him to quit smoking, as smoking is a major risk factor for lung cancer. I also recommended a healthy diet rich in fruits and vegetables, as well as regular exercise to strengthen his body and boost his immune system.After a few months of treatment, Mr. Zhang's symptoms improved significantly. His coughing reduced, chest pain subsided, and he could breathe more easily. Follow-up testsalso showed a decrease in the size of his lung tumor. Mr. Zhang was delighted with the progress he made and continued with his TCM treatment.中文回答：我从事中医多年，遇到过很多肺癌的病例。
肺癌病例书写范文
肺癌病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：曾经是个老烟枪，烟龄长达35年，以前在工厂上班，现在退休在家享清福（不过这福啊，被病给搅和了）。
二、主诉。
“大夫啊，我这咳嗽老不好，都好几个月了，感觉喘气也越来越费劲，就像有个小怪兽在我胸口堵着似的。
有时候还胸痛，就像有人拿小针在里面扎我呢。
”三、现病史。
老王这人啊，身体以前还算硬朗，就是抽烟抽得凶。
大概从半年前开始，就时不时地咳嗽几声，他也没当回事儿，以为就是普通感冒啥的，自己在家吃了点止咳药。
可这咳嗽就像个赖皮虫，不但没好，还越来越严重了。
近三个月来，不但咳嗽频繁了，还开始觉得喘气不太顺畅，就像胸口压了块大石头。
特别是稍微活动一下，比如上个楼梯啊，就喘得不行。
胸痛也是最近一个月开始出现的，刚开始是隐隐作痛，后来就变成一阵一阵的刺痛了。
而且啊，他还发现自己瘦了不少，以前的衣服都变得松松垮垮的，他还开玩笑说自己这是减肥成功了呢，哪知道是身体出了大问题。
这才被家人拉着到咱们医院来看看。
四、既往史。
1. 高血压病史8年了，一直吃着降压药，血压控制得还算凑合。
不过这血压啊，就像个调皮的小孩，有时候还是会蹦跶一下，稍微高点。
2. 没有糖尿病史，这一点他还挺庆幸的，说自己就这点还算健康的资本了。
3. 年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了，他还以为自己的肺已经很坚强了呢，没想到这次被肺癌这个大恶魔盯上了。
五、家族史。
他老爸是因为心脏病去世的，老妈身体还不错，健在呢。
家族里没有明确的肺癌病史，不过他有个叔叔是因为胃癌去世的，所以家族里癌症的阴影还是有点的。
六、体格检查。
1. 一般情况。
老王看起来精神不太好，有点萎靡不振的。
毕竟被这病折腾了这么久，人都瘦了一圈，就像个泄了气的皮球。
体温正常，血压140/90 mmHg（这血压还是有点偏高，可能是被这个病给吓得，也可能是本身高血压又有点波动了）。
呼吸有点急促，22次/分钟，感觉每喘一口气都挺费劲的。
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入院病历姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号年龄 58岁入院日期 1992-1-22婚否已病史采取日期 1992-1-22籍贯河北保定病史记录日期 1992-1-22民族汉病史陈述者本人主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。
现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。
当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。
1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。
一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。
为进一步诊治住院。
过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。
否认其他传染病及皮肤病史。
近年无预防接种史。
系统回顾五官器：无红眼和视物模糊史。
耳无流脓、耳鸣。
无鼻出血史。
无牙痛、齿龈红肿、出血史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。
消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。
1958年结婚，妻及两子身体均健康。
家庭史父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁，有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1个均健康。
体格检查一般状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。
营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。
淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。
头部头颅：无畸形，无外伤及疤痕。
发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。
眼球运动自如，无突出或震颤。
结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。
巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡及斑翳。
晶状体不混浊。
两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。
乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形。
鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。
6|78龋病，无缺齿、残根、假牙。
齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。
舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。
咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。
颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。
甲状腺不肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部见胸部外科情况。
腹部视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，莫菲征阴性，双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。
肝、脾区均无叩击痛，无过度反响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。
阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。
肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。
指诊未发现异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。
神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。
胸科情况胸部胸廓无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。
胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。
触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。
叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。
听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。
右(cm)肋间左(cm)2.0 Ⅱ 2.52.5 Ⅲ 4.03.0 Ⅳ 6.5Ⅴ 8.5检验及其他检查血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。
尿常规及粪常规：阴性。
X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。
体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。
胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。
小结患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。
患者有吸烟史30余年。
体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。
X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。
最后诊断(1992-2-5) 初步诊断1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期2．肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶3．龋病6|78 3．龋病6|78病程记录1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚。
自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。
1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。
本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。
在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。
经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。
今日经门诊收治。
入院体检体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。
头颅无畸形，气管居中。
两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。
腹部无异常。
诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。
根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。
诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。
必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。
②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。
申少常/余立1991-1-28 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。
根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。
患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。
但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症。
申少常/余立手术记录手术日期1992-2-5 开始8:30 结束10:50术前诊断右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张术后诊断同上手术名称右上肺叶切除术手术者万必治申少常余立麻醉静脉复合麻醉+气管插管麻醉者伍玉馨唐文雅手术经过患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。
沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。
探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块，质硬。
纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。
在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。
再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。
分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约0.5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。
游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，防止扭转。
用长效止痛剂20ml 封闭3、4、6、7肋间神经。
温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐层关胸。
清点敷料及器械数量正确。
切除病肺已送病理科检查。
万必治1992-2-5 术后病程记录今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。
右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸。
术中见右上肺呈不张实变，质硬。
距右上叶支气管开口1.5cm 处，有2×2cm肿块，质硬。
依常规方法切除右肺上叶。
在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。
手术中经过顺利，出血200ml。
病人情况平稳，安返病室。
术后给予青毒素肌内注射，补液1500ml。
要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。
申少常/余立1992-2-7 交班记录患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月22日经门诊入院。
入院时检查：一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官无异常，气管居中。
胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。