意识障碍与晕厥共51页文档

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉 察能力出现障碍，是由于高级神经中枢受损所引起。
意识障碍及其解剖学基础
意识的维持 上行网状激活系统 大脑半球 意识障碍包括 意识水平受损 意识内容改变
病因
●颅内疾病
颅内感染性疾病（脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）、 脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等
4、其他少见原因
偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
5、功能性眩晕：
植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。 3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
眩晕
眩晕的定义
眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾
斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。前庭 系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。
头晕
常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和 摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或 用眼时加重。不伴有恶心、呕吐、眼球 震颤等症状。
临床表现: 剧烈咳嗽后发生晕厥 6、舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经反射
7、其他因素：剧烈疼痛、下腔静脉综合征、食管、 纵隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神经兴奋
发生机制及临床表现
●心源性晕厥
某些心脏病：a.心肌收缩力↓→心排出量↓→脑缺 血↓；b.心脏停搏→心排血停止→脑供血↓
临床表现：有心脏病史、晕厥、抽搐、偶伴大小 便失禁。
门诊如何诊断眩晕患者
1. 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕 还是头昏、头晕。
2. 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中 枢性还是周围性。

言语不连贯
定向能力障碍
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➢ 3.昏睡：是接近于不省人事的意识状态。
行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射 系统），可激活大脑皮质，使机体处于觉醒状态。 ➢ 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。 ➢ 脑组织的缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异 常等因素，引起脑细胞代谢紊乱、导致网状结构功 能损害和脑功能减退，产生意识障碍。
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意识障碍的临床分类
1. 嗜睡 2. 意识模糊 3. 昏睡 4. 昏迷 5. 谵妄
➢ 主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变 引起，亦可由其他系统或全身性疾病而引 起。
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发生机制
1、周围性眩晕 ➢ 梅尼埃病：
可能由于内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍 ➢ 迷路炎:常由中耳病变破坏迷路的骨壁引起。 ➢ 药物中毒性：
是由于对药物敏感内耳前庭受损。 ➢ 晕动病：
坐车、船，内耳迷路受到机械性刺激引起前庭功能紊乱。 ➢ 椎基底动脉供血不足：动脉变窄内膜炎症所致。
诊断学
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1
教学目标
➢ 1.熟悉眩晕的概念、发病机制及临床表现， 了解伴随症状及问诊要点。
➢ 2.熟悉晕厥的概念及病因、发病机制及临床表现， 了解伴随症状及问诊要点。
➢ 3.熟悉意识障碍的概念及病因、发病机制，掌握临床 表现，了解伴随症状及问诊要点
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2
恶心呕吐
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3
定义
➢ 眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转 或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观 平衡障碍，一般无意识障碍。
(4)排尿性晕厥
(5)咳嗽性晕厥
(6)其他因素：如剧烈疼痛
发生机制和临床表现
2.心源性晕厥：心脏排血量突然减少或心脏骤停，导致脑组 织缺氧而发生

常见症状
（晕厥与意识障碍）
关天俊
厦门大学附属中山医院肾内科 2009年3月3日
常见症状晕厥与意识障碍
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教学目的与要求
目的：讲述晕厥和意识障碍的临床表现及 其与机体的病理生理或病理解剖学改变之 间的联系
要求：掌握意识障碍的发病原因、意识障 碍的临床表现、伴随症状及体格检查
常见症状晕厥与意识障碍
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心源性晕厥：见于严重心律失常、高度房 室传到阻滞、急性心肌梗死等
脑源性晕厥：见于脑动脉粥样硬化、短暂 性脑缺血发作等
血液成分异常：见于低血糖、换气过度综 合征、重症贫血及高原晕厥等
常见症状晕厥与意识障碍
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血管舒缩障碍致单纯性晕厥
又称血管抑制性晕厥，多见于年轻体弱女性，发 作时常有明显诱因
晕厥前期有头晕、恶心、上腹不适、面色苍白等， 持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、 脉搏减弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无 后遗症
常见症状晕厥与意识障碍
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伴随症状
伴有明显的自主神经功能障碍（面色苍白、出 冷汗、恶心等）者，多见于血管抑制性晕厥或 低血糖晕厥；
伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左 心衰；
伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥
伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性 晕厥
伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系 统疾病
伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病
伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气
过度综合征、癔症等
常见症状晕厥与意识障碍
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问诊要点
晕厥发生年龄、性别 晕厥发作的诱因、发作与体位的关系、与咳嗽
及尿的关系、与用药关系 晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、
血压及脉搏情况 晕厥伴随的症状 有无心脑血管病史 既往有无相咳嗽性晕厥

周围性眩晕病因与临床表现
内耳药物中毒：常由基甙类药物中毒性损害所致。水杨 酸制剂、奎宁、某些镇压静安眠药（氯丙嗪、哌替啶） 也可引起眩晕。多为渐进性伴耳鸣、听力减退，常先有 口周及四肢发麻等。药物中毒性眩晕恢复较慢，需数月 或数年之久，有时前庭功能呈永久性损害。
位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球 震颤，多娄不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病 变。
昏 迷（coma）
严重意识障碍 任何刺激不能唤醒 无自主活动
昏迷三阶段
、轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应 或痛苦表情，反射存在，眼球可转动
、中度昏迷：剧烈刺激可有防御反 应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼 球无转动
、重度昏迷：全身肌肉松驰， 对各种刺激全无反应，深浅反射均消失， 生命体征不平稳
谵妄
时间 30分钟 讲授：何禹 参考：《诊断学》第7版 陈文彬 潘祥林主编
意识定义
是大脑高级神经中枢功能活动的综合表 现
是人对周围环境及自身状态的识别和察 觉能力
意识组成：觉醒和精神活动
觉醒状态:对外界及自身的认知状态（投射系功能） 内容（精神活动）:思维、情感、记忆、意志等 心理过程（皮层功能）
意识维持
迷路炎：由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织 等）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行 或淋巴扩散所致。
药物中毒：由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损 所致。
分类
周围性眩晕（耳性）：内耳前庭至前庭神经 颅外段之间的病变所引起的眩晕。
中枢性眩晕（脑性）：前庭神经颅内段、前 庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑病变所 引起的眩晕。
临床表现与发生机制
1、血管舒缩障碍 (2)颈动脉窦综合症
表现 发作性晕厥伴抽搐。 原因 颈动脉窦附近的病变。 诱因 手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧。 发生机制 颈动脉局部动脉硬化、动脉炎、淋巴结

体位性心动过速综合征（PoTS）：是由于心血管自主神经障碍导致直立不耐受 的重要原因，多累及青年女性。站立10分钟内心率加快>30/分（12-19岁>40/分） 或心率>120/分无血压下降。主诉：头晕、心悸、手抖、运动不能、过度换气、 腿无力、偶有晕厥。症状可因活动、进食、饮酒、受热加重(jiāzhòng)。有些病例 之前有病毒感染、GBS、外伤或手术。其它因素：自身免疫机制（循环抗体）、 胃肠功能性疾病（摄水不足）、心理因素（焦虑）和遗传易感性。
延迟性直立性低血压为典型的OH，长时站立时出现直立不耐受症状或直立性 晕厥（但也能导致血管迷走性晕厥），有报告13-30分钟站立导致症状性血压 下降。延迟性OH通常为良性，但自主神经检查常会发现交感肾上腺功能轻度 异常，可能是一种轻型或早期交感肾上腺能障碍。严重自主神经障碍时（心 输出量和周围血管阻力增加）代偿不足的影响往往发生于刚刚改变体位时， 那么OH的延迟发生就难以解释？原因：1.持续直立10分钟后，液体经毛细血 管渗入组织间导致约20%血容量持续减少；2.静脉容量血管逐渐松弛(sōnɡ chí) 导致周围容量池扩大。
第十七页，共五十五页。
59岁女性，步态不稳9月，清晨进 食或锻炼后发作晕厥多次，无 用药史、神经疾病家族史。NE： 构音障碍、右侧明显的运动迟 缓和强直，行走和肢体共济失 调，双侧巴氏征阳性。直立倾 斜试验：站立时立即出现血压 下降而心率无变化，完全符合 直立性低血压标准(biāozhǔn)（收 缩压下降20舒张压10mmHg）。 试验2.5min后因晕厥先兆终止。 诊断：MSA
• TIA
• 锁骨下盗停搏
• 咳嗽性晕厥
第四页，共五十五页。
短暂(duǎnzàn)意识丧失的病因（心血管/晕厥性、非心血管/非晕厥性、原因不

临床表现
浅昏迷
意 识 模 糊
嗜 睡
意 识 障 碍 的 表 现
昏 睡
昏 迷
中度昏迷
深昏迷
意识障碍的表现
嗜 睡
☆还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中 最轻的意识障碍。是一种病理性持续性倦睡，不分白昼， 枢急性活动失调状态，称为谵妄。 可被喊醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去 除后很快又再入睡。 ☆表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、
昏 迷
为最严重的意识障碍，意识持续中断或完全丧失，任何刺 激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。分为3个阶段。
昏迷三阶段
Ⅰ轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦 的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在
Ⅱ中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应， 但对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱， 瞳孔反射迟顿，眼球无转动 Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无 反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳
眩晕与晕厥
• 眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转 或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观 的平衡障碍一般无意识障碍。 • 晕厥是由于一时性广泛脑供血不足所致的 短暂意识丧失状态。又称为昏厥。 • 昏迷：意识丧失时间比较长。
眩晕的分类及原因
• 非前庭性眩晕（假性眩晕）：无明确的自身或周围环境物 体旋转感，仅有头重脚轻，站立不稳，头痛头晕，眼花感 觉等，如蹲位突然直立，血压下降，血糖低（饿的头晕）， 贫血，心脏输出量下降等。 • 前庭性眩晕（真性眩晕）：主要由前庭中枢（小脑、脑 干）、前庭神经（第八对脑神经听神经）、前庭器官（内 耳迷路）的病变引起。表现：迷走神经兴奋的表现（恶心、 呕吐、面色苍白、出汗、心率加快），眼球震颤、耳鸣、 听力减退。 周围性眩晕（耳性眩晕）： 前庭性眩晕 中枢性眩晕（脑性眩晕）： 其他原因的眩晕：心血管疾病、血液病、眼源性疾病