PBL教案

PBL教案（教师版）案例名称：突发下腹痛的小李案例编写者：施素华所属系部：皖南医学院弋矶山医院妇产科授课对象： 2013级临床卓越班编写时间：审核时间：学时数： 5学时皖南医学院弋矶山医院教案摘要:本教案是宫外孕的常见案例。

小李突发下腹痛，伴肛门坠胀，到医院急诊就诊，后经过一系列化验，B超检查及病情观察，最后明确诊断，先经保守治疗，最终选择腹腔镜手术，痊愈出院。

本案例设计针对妇产常见急诊病案——宫外孕展开，促使学生将妇产科知识贯通，学习妇产科急腹症的临床特征与鉴别诊断，进而引申到宫外孕鉴别诊断，最后以宫外孕的病情演变与可能后果、宫外孕的病因与临床表现特点，以及宫外孕的辅助检查手段、宫外孕的治疗原则揭开谜底，结束整个推演过程。

第一幕提到小李在上班时突发右下腹痛伴肛门坠胀引导学生学习女性急腹症的鉴别诊断；第二幕提到小李有停经后阴道流血病史，引导学生讨论腹痛伴有阴道流血的鉴别诊断；第三幕提到小李选择了宫外孕药物保守治疗，在治疗过程中腹痛加剧，伴恶心呕吐，并晕厥。

引导学生讨论宫外孕保守治疗的指征及疗效观察，以及宫外孕病情演变；第四幕提到小李急诊手术后很快恢复，回顾并讨论宫外孕的手术治疗方案的选择，并分析宫外孕的病因。

另外，在人物、病情演变与诊治经过的描述中，有意体现流行病学、社会心理学与良好的医患关系等概念。

充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。

关键词：宫外孕（extrauterine pregnancy）异位妊娠（ectopic pregnancy）输卵管妊娠（tubal pregnancy）输卵管妊娠流产（tubal abortion）输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)学习目标：1、下腹痛的鉴别诊断。

2、宫外孕的定义，临床表现。

3、宫外孕的结局。

4、宫外孕的鉴别诊断。

5、宫外孕的辅助检查方法。

6、宫外孕的治疗原则。

7、宫外孕的病因时间分配:（设计学时5学时）第一阶段：1学时年月日病案情景1 建议：思考与分析约15分钟，提出问题并归类约10分钟病案情景2 建议：思考与分析约15分钟，提出问题并归类约10分钟（课外查阅资料、精读与整理）第二阶段：2学时年月日1学时提问、应答、讨论建议：50分钟病案情景3 建议：思考与分析约15分钟，提出问题并归类约10分钟病案情景4 建议：思考与分析约15分钟，提出问题并归类约10分钟（课外查阅资料、精读与整理）第三阶段：1学时提问、应答、讨论建议：50分钟第四阶段：1学时学生讨论总结；建议25分钟教师回馈总结；建议：25分钟案例第一幕：23岁的小李，是一位刚刚毕业的大学生，现在在市工商银行上班，正处于试用期。

她比较文静，性格偏内向。

因为刚刚走上工作岗位，与单位同事还不是很熟悉。

半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自觉能忍受，早上仍然坚持到单位去上班，下午的时候感到腹痛比较厉害，脸色发白，伴有肛门坠胀，心里发慌，恶心想吐等症状，同事慌忙把小李送到就近的医院就诊。

10小时，伴肛门坠胀感。

未婚，有性生活史。

张医生热情的接待了她们，简单的询问了小李发病前后的情况，包括有没有喝酒、受伤等情况，还有胃溃疡、肠炎、高血压、心脏病、结核等传染病史，小李一一作了否定的回答。

并询问了小李的月经史及婚育史。

小李未婚，开始否认了停经史及性生活史。

张大夫在回避小李同事后再次询问小李病史，发现小李末次月经比以往推迟了7天，并且这次月经量偏少，一直未干净，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，当时还在上学，偷偷盲着家人去了小诊所做的人流。

教学要点：23岁的小李，突发右下腹痛10小时，伴肛门坠胀感，脸色发白，心里发慌，恶心想吐急诊就诊。

有性生活史，半年前人流一次。

建议时间分配：思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟。

提示性问题：1、年轻女性突发右下腹痛，可考虑哪些疾病2、这些疾病都有哪些典型的临床特点3、患者自认为的末次月经是正常月经吗停经后的阴道流血伴腹痛病史对疾病的诊断有帮助吗4、腹痛、停经后阴道流血最常见于何种疾病还要考虑哪些疾病5、对于年轻女性询问妇科病史采集要注意哪些方面6、妇科专科检查要注意哪些事项针对这个病人重点关注哪些方面教师参考资料《妇产科学》第8版谢幸苟文丽主编《中华妇产科学》第2版曹泽毅主编案例第二幕：张医生仔细给小李做了身体检查，量了体温37度，脉搏90次/分，血压105/70mmHg,按压腹部感觉倒是平坦柔软，但按下右侧下腹部有明显痛的感觉，医生放手后的一瞬间她痛的更明显。

叩击腹部，移动性浊音不明显。

张医生给小李外阴消毒后做了妇科专科检查：外阴是已婚式，阴道是通畅，后穹窿不饱满，见到少许暗红色血来自宫腔，宫颈轻度糜烂，张医生手指上抬宫颈时，小李觉得腹痛难忍，宫体是前位，体积饱满，按压宫体时，有轻微疼痛感，按压左侧附件区，没有扪及包块及压痛，按压右侧附件区，感觉右侧附件区明显增厚感，按压右侧附件区，小李感觉腹痛明显，并拒按。

张医生立即给小李做了相关检查，很快检查结果出来了：血常规： RBC：*10^12/L； WBC： *10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠实验阳性；急诊B超提示：泌尿系统未见异常；子宫前位，大小正常，宫内膜厚9mm,右侧附件区见34x28mm实液混合性包块，周围血流信号明显，子宫直肠陷凹见液性暗区最深36mm。

接着张医生在常规消毒给小李做了后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血2ml。

张医生建议小李立即住院治疗。

教学要点：就诊发现小李除了右下腹腹痛，还有宫颈举痛，右侧附件区疼痛拒按。

急查血发现轻度贫血，尿妊娠实验阳性，B超提示右附件区包块，盆腔有积液，后穹窿穿刺抽出不凝血。

建议时间分配：思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟提示性问题：1、宫颈举痛代表什么意义？2、目前考虑何种疾病可能性大？3、宫外孕的典型症状有哪些4、宫外孕的典型体征有哪些5、宫外孕的常用辅助诊断检查有哪些6、该病人住院后还需完善哪些检查教师参考资料《妇产科学》第8版谢幸苟文丽主编《中华妇产科学》第2版曹泽毅主编案例第三幕：小李办理住院手术后，急查血型为“O”型RH阳性，立即给予备血400ml，并进一步完善了相关检查，血凝常规正常范围内，心电图检查无异常，肝肾功能检查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。

医生告诉小李，目前诊断宫外孕。

在治疗方面可考虑药物保守治疗或者腹腔镜手术。

因为考虑到小李未婚未育，在生命体征平稳的情况下，可以尝试药物保守治疗，但药物治疗存在治疗效果不理想，甚至治疗过程中宫外孕破裂大出血而需要急诊手术可能。

小李比较焦虑担心，因为还未结婚，不想手术治疗，但又担心药物治疗效果不理想，她要求等第二天家里人来后再商量决定治疗方案。

医生就先给她抗生素预防感染，补液支持对症处理，并嘱咐她暂时禁食禁水，如果出现腹痛加剧需及时和医生反映，不排除随时急诊手术可能，并签署了病情医患沟通书。

第二天小李感觉腹痛症状有所缓解，家里来人商量后最后还是决定先药物保守治疗试试看。

医生给予MTX药物杀胚治疗，kgx5天。

在药物治疗的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛剧烈，并伴整个下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛门坠胀明显，心电监护示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。

急诊床边B超提示盆腹腔中等量积液，右侧附件区包块50x56mm。

医生告诉小李，目前考虑出现宫外孕破裂，建议立即急诊手术治疗，并立即给予术前准备。

教学要点：入院后影像学及实验室检查提示宫外孕，在药物保守治疗过程中，病情突发变化加重，腹痛加剧，腹腔内出血增多。

建议时间分配：思考与分析约40分钟，提出问题并归类10分钟。

提示性问题：1、宫外孕的治疗方法有哪些2、宫外孕的期待治疗的适应症有哪些如何观察期待治疗的治疗经过3、宫外孕的药物治疗适应症禁忌症有哪些可以选择哪些药物治疗具体方案如何4、宫外孕药物治疗过程中如何判定治疗效果在药物治疗过程中有注意哪些事项5、如何与于宫外孕的病人沟通治疗方案的选择重点要交代哪些事项6、哪些宫外孕的病人需要手术治疗教师参考资料《妇产科学》第8版谢幸苟文丽主编《中华妇产科学》第2版曹泽毅主编案例第四幕：在开放静脉通道，扩容，备血的情况下，小李被送入急诊手术室进行急诊腹腔镜手术，全麻后，腹腔镜探查见盆腹腔有游离积血及积血块共约1200ml,子宫前位，正常大小，左侧附件外观无异常，右侧输卵管壶腹部有一小破裂口，有活动性出血。

因小李年轻未婚未育，术前家人要求尽量保留输卵管，遂行右侧输卵管切开取胚术，见绒毛组织。

术毕予右侧输卵管系膜注射MTX20mg,术中输血600ml,术后小李安返病房，经预防感染治疗，术后第三天复查β-HCG: 400IU/L。

小李康复出院。

在出院后每周定期复查β-HCG，于术后第4周降至正常。

教学要点：小李在保守治疗过程中突然腹痛加剧，并出现休克表现，经经急症腹腔镜手术，证实宫外孕破裂诊断，并给予宫外孕保守性手术治疗。

建议时间分配：思考与分析约40分钟，提出问题并归类约10分钟提示性问题：1、宫外孕的手术治疗方案有哪些保守性手术适用于哪些病人2、宫外的保守性手术有哪些3、何为持续性宫外孕哪些措施可降低其发生4、宫外孕的病因有哪些5、宫外孕的病理结局有哪些教师参考资料《妇产科学》第8版谢幸苟文丽主编《中华妇产科学》第2版曹泽毅主编课程评价与总结：通过对“突发下腹的小李”病例的分析学习和总结，引导学生对年轻女性下腹痛的能做出相应的鉴别诊断，使学生掌握宫外孕的临床表现，熟练掌握宫外孕的诊断要点及鉴别诊断，并了解宫外孕的治疗原则，对宫外孕的病理结局和病因有一定的了解。

在人物、病情演变与诊治经过的描述中，使学生对社会心理学与良好的医患关系等有一定概念。

病例编排每一幕既独立成篇，突出重点主体，又符合临床病理生理和病情转归规律，峰回路转，引人入胜，意在能充分调动学生兴趣、激发自由想象与创新思维，达到培养自主学习、科学思维、人文关怀与实际应变能力的目的。

教师指南：1、宫外孕的定义。

2、宫外孕的病因。

3、宫外孕的病理。

4、宫外孕的临床表现。

5、宫外孕的诊断。

6、宫外孕的鉴别诊断。

7、宫外孕的治疗。

参考文献：《妇产科学》第8版谢幸苟文丽主编《中华妇产科学》第2版曹泽毅主编。