腰椎间盘突出症(完整病程记录)

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。

病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。

神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。

检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。

诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。

2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。

3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。

4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。

随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。

第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。

第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。

备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。

为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。

腰椎间盘突出(腰痛病)病程记录模版XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、XXX，女，44岁，工人。

2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。

3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。

病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。

1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。

今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。

4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

神志清楚，精神差，形体适中，痛楚面容，跛行步态，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉涩。

头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

心、肺、腹搜检无异常。

腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。

生理反射一般存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。

拟诊会商:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。

中年女患，历久劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1XXX病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，多兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不考虑。

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。

初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。

有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。

这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。

现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。

随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。

患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。

这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。

既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。

以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。

家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。

体格检查：患者走路姿势有点跛行。

腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。

前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。

直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。

左侧直腿抬高试验阴性。

加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。

腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。

下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。

下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。

2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。

病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。

2.本次发病前有长期体力负重劳累史。

腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

3、查体：T36.4℃P80次/分R19次/分BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。

4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。

中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。

舌质淡，苔白，脉沉细。

结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。

2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。

有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。

三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。

我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。

当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。

从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。

早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。

坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。

我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。

四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。

以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。

哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。

腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。

让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。

再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。

2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。

发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。

入院记录姓名：性别：年龄：婚姻状况：民族：职业：出生地：病史陈述者：入院日期：记录时间：工作单位：住址：主诉：腰痛伴右下肢疼痛3年，加重1周现病史：3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴右下肢疼痛，休息后缓解，劳累后加重。

自行给予按摩理疗等治疗后症状缓解。

1周前患者突发腰部疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木，至武汉市普爱医院就诊，摄MRI提示：腰4-5椎间盘突出。

为求进一步诊治，患者来我院诊治，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。

病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便自解，体力、体重无明显改变。

既往史：平素体健。

否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史，否认"肺结核，乙肝"等传染病史。

否认外伤、手术及药物过敏史。

按国家要求预防接种。

否认输血及血液制品史。

个人史：出生于武汉蔡甸，现居于武汉蔡甸，吸烟史10年，10支/日。

偶尔饮酒，否认特殊化学、放射性毒物和血吸虫疫水接触史。

否认冶游和毒品接触史。

否认近期到过外地及与外地归来人员接触。

婚姻史：法定年龄结婚，配偶及一女身体健康。

家族史：父亲身体健康，母亲因脑溢血逝世，一个弟弟均体健，否认有家族遗传病及相类似病。

以上患者姓名、年龄、病史、工作单位、住址均经病人或其代理人确认，并签字为证：姓名：年龄：工作单位：费别：住址：患者或家属签字：体格检查体温36.7 ℃，脉搏78 次／分，呼吸19 次／分，血压139／80 mmHg。

发育正常，营养良好，痛苦面容，被动体位，跛行步态，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。

皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。

毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常，无畸形及肿块。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。

双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。

咽部无充，扁桃体不肿大。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。

”二、现病史。

患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。

可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。

现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。

而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。

坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。

晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。

自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。

也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。

四、过敏史。

“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

其他的药好像还没发现有啥过敏的。

”五、体格检查。

1. 腰部。

外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。

按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。

2. 下肢。

直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。

左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。

腰椎间盘突出的中医病历患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 就诊日期：＿____【主诉】患者自述腰部疼痛伴右下肢放射痛 3 个月，加重 1 周。

【现病史】患者 3 个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有麻木感。

1 周前因搬重物后上述症状加重，行走困难，弯腰、翻身时疼痛剧烈，夜间疼痛明显，影响睡眠。

【既往史】患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史。

【体格检查】1、腰椎活动度：前屈 40°，后伸 10°，左侧屈 15°，右侧屈 10°。

2、腰部压痛：L4/L5、L5/S1 棘突间及棘突旁压痛明显，右侧为重，按压时伴有右下肢放射痛。

3、直腿抬高试验：右侧 30°阳性，加强试验阳性；左侧 60°阴性。

4、下肢肌力：右侧足背伸肌力 4 级，跖屈肌力 5 级；左侧肌力 5 级。

5、感觉检查：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

6、腱反射：右侧跟腱反射减弱。

【中医望闻问切】1、望诊：患者神志清楚，精神欠佳，面色无华，行走缓慢，痛苦面容。

舌淡红，苔薄白。

2、闻诊：患者呼吸平稳，未闻及异常气味。

3、问诊：患者腰部疼痛，遇寒加重，得温则减，伴有下肢麻木、发凉。

平素畏寒肢冷，易疲劳，饮食一般，睡眠差，大小便正常。

4、切诊：脉沉细。

【中医诊断】腰痛（寒湿痹阻证）【病因病机分析】患者长期劳累，损伤腰部筋脉，加之感受寒湿之邪，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛，故出现腰部疼痛、下肢放射痛等症状。

寒湿凝滞，阳气受损，故见畏寒肢冷。

舌淡红，苔薄白，脉沉细均为寒湿痹阻之象。

【治疗原则】散寒除湿，温经通络，活血止痛【治疗方法】1、中药治疗方剂：独活寄生汤加减药物组成：独活15g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、秦艽 10g、茯苓 15g、肉桂 6g、防风 10g、川芎 10g、人参 10g、甘草6g、当归 10g、芍药 10g、熟地 15g。

椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

首次病程记录20XX.01.02 15:26一、病例特点：1、患者XXX，女，岁。

2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、患者诉4年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，腰部活动受限，患者一直未系统实施任何康复治疗，近2周腰部疼痛加重，疼痛随神经根放射牵连至双下肢，活动时疼痛加剧，平卧时稍有缓解，严重影响劳动与生活，为求进一步治疗，故今来我院求治。

现患者精神一般，睡眠一般，饮食可，二便正常，体力差，体重无明显变化。

4、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

5、查体：T：36.4℃、P：63次/分BP：164/112mmHg R：20次/分。

神清、精神一般，查体合作。

浅表淋巴结未及肿大。

头颅外形正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。

颈软，气管居中。

胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

HR：63次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。

腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

双下肢无肿胀。

专科检查：腰椎生理弧度消失，腰椎后凸畸形，腰椎活动受限，腰前屈10°，后伸5°，腰部肌肉紧张，L3-L5棘突、棘突间隙及棘旁均有压痛及叩击痛，棘上韧带有指下滚动感，双侧直腿抬高试验（+），4字试验（+），肌力正常，双下肢麻木，腱反射未见异常，病理反射未引出。

6、门诊资料：无。

二、拟诊讨论：初步诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者XXX女，岁；2、因"反复腰痛4年，加重伴双下肢疼痛半月"入院。

3、既往有高血压病史20年，口服硝苯地平缓释片，2粒/2次。

否认结核、肝炎等传染病史。

否认心脏病病史，否认食物及药物过敏史，否认疫区居住史。

腰椎间盘突出大病历范文# 腰椎间盘突出大病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、快递员等]二、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，简直要了我的命了！”患者一脸痛苦地说。

大概从[X]个月/年前开始，就感觉腰部老是不得劲儿，刚开始就偶尔有点酸，像那种被人偷偷拧了一把似的，也没太在意。

谁知道这情况越来越糟糕，现在这腰啊，疼得像被无数根针扎一样，而且这个疼还会往屁股和腿上串，就像有个调皮的小鬼拿着小针在里面乱戳，尤其是在弯腰搬东西或者坐久了之后，那感觉就更强烈了，就盼着您能给我好好瞧瞧，把这毛病给治治。

三、现病史。

1. 发病情况。

患者回忆说，最开始就是在一次大扫除之后，弯腰擦地板时间长了点，当时就觉得腰部有点发紧。

想着可能是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像记仇似的，从那以后就时不时地来捣乱。

开始是隔三差五地酸一下，后来酸的次数越来越多，程度也越来越重。

随着时间的推移，疼痛的范围也开始扩大了。

以前只是腰部，现在呢，这疼痛像长了腿一样，沿着屁股后面一直往下跑到大腿后侧，有时候甚至能跑到小腿肚，就像有一条疼痛的小蛇在身体里游走。

2. 病情发展。

在疼痛出现后的几个月里，患者发现自己的活动越来越受限制。

以前弯腰系鞋带那是轻松自如的事儿，现在呢，弯个腰就像跟谁在拔河一样，又费劲又疼。

坐久了也不行，比如说坐个半小时的公交车，起来的时候那腰就像是被定住了，得缓好一会儿才能站直。

而且啊，有时候走着走着路，突然就像被电了一下，腿一麻，差点就摔倒了，可把患者吓得不轻。

3. 诊疗经过。

患者意识到问题可能比较严重后，就先去了附近的小诊所。

诊所的医生给开了些止痛片，吃了之后当时感觉好像好点了，但是没过多久，这疼痛就又卷土重来了。

后来又去做了几次推拿按摩，每次按摩的时候感觉挺舒服的，可是按摩完了过不了多久，该疼还是疼，就像那些疼痛在身体里扎了根一样。

腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。

患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。

曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。

为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。

神志清楚，查体合作。

腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

初步诊断：腰椎间盘突出症。

鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。

2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。

3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。

诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。

3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。

4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。

腰椎间盘突出门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________家庭住址：____________________________职业：____________________________婚姻状况：____________________________就诊日期：____________________________初诊或复诊：____________________________主诉主要症状：发病时间：持续时间：症状变化情况：现病史11 症状首次出现的具体情况描述：111 伴随症状：112 近期有无加重或缓解因素：12 就诊前自行采取的措施及效果：13 既往就诊经历：131 诊断结果：132 治疗方案：14 最近一次治疗时间及效果：既往史21 个人健康历史：211 既往疾病：212 手术史：213 食物药物过敏史：22 家族遗传病史：221 主要家族成员健康状况：222 遗传病相关症状：体格检查31 一般情况：311 生命体征：312 营养状态：32 腰部检查：321 视诊：脊柱形态、活动度：322 触诊：压痛点、肌肉紧张度：323 叩诊：叩击痛：324 听诊：无异常：33 神经系统检查：331 感觉功能：332 肌力测试：333 反射检查：辅助检查41 影像学检查：411 X光片：412 CT扫描：413 MRI结果：42 实验室检查：421 血常规：422 尿常规：423 其他特殊检查：初步诊断51 根据现有资料得出的诊断结论：511 腰椎间盘突出症：512 并发症：52 诊断依据：521 临床表现：522 辅助检查结果：53 鉴别诊断：531 其他可能疾病：532 排除依据：处理意见611 药物治疗：612 物理治疗：613 康复建议：62 生活方式调整建议：621 日常活动指导：622 饮食建议：63 随访计划：631 下次复查时间：632 注意事项：633 特殊情况下的应急处理建议：患者教育71 关于疾病知识的普及：711 病因讲解：712 发展过程：72 如何预防疾病复发：721 日常注意事项：73 心理支持与建议：731 心理调适方法：732 社会支持资源介绍：备注81 其他需要记录的信息：811 特殊情况说明：812 医生补充信息：82 患者对治疗方案的意见及签署：821 患者签名：822 日期：。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。

二、现病史。

患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。

大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。

当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。

谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。

最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。

右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。

平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。

坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。

问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。

而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。

”三、既往史。

患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。

就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。

”四、体格检查。

1. 腰部检查。

让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。

触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。

2. 下肢检查。

检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。

检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。

病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。

现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。

伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。

无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。

因可耐受，亦未就医。

2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。

予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。

家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。

既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。

既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。

既往6年前有“脑中风”病史。

既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。

否认饮酒史，否认毒物接触史。

婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。

家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。

现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。

活动或坐立时间过长后，疼痛加重。

没有伴随腰部外伤史。

既往史：
患者无其他重大疾病史。

个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。

家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。

体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。

2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。

3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。

辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。

2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。

诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。

2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。

随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。

注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。

及时就医并遵从医生的建议。