姓名×××病区×床号×住院号×××
姓名×××籍贯四川省自贡市大安区
性别女性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时
民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时
职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时
主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。
现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无
耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服
阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”
收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有
减轻。
既往史：否认“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种
史不详。
个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放
射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。月经史：14岁5~7
28~30
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾
病。
体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球
姓名×××病区×床号×住院号×××
活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体二度肿大、表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙不宽。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导减弱。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及，范围3cm2，强度减弱。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊缩小。
HR80次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率82次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
实验室及器械检查：
1、胸片示未见异常。
2、血常规：白细胞增高，中性粒细胞明细增高。
3、小
姓名×××病区×床号×住院号×××
便常规正常。
初步诊断：急性化脓性扁桃体炎
记录者：
姓名×××病区×床号×住院号×××
病程记录
2010-01-05 17:30
患者，×××，女性，×岁，以“咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天”为主诉入院。入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒等症状，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片治疗无效，今就诊我院，门诊拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。体格检查：体温38.7℃脉搏82次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体二度肿大、充血，表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。呼吸节律增快。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。肋间隙不宽。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导减弱。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2，强度减弱。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊缩小。HR82次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：1、胸片所示未
