住院病历出院小结持续改进PDCA

出院患者随访的PDCA持续改进第一篇：出院患者随访的PDCA持续改进出院患者随访的PDCA持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访制度。

P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一）随访不及时（二）随访病人不完全（三）随访信息漏填（四）随访方式单一（五）随访内容简单（六）随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施 D 实施措施1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。

3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。

随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。

7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。

医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。

C阶段（出院患者随访工作检查）1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。

2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。

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9
谢谢！
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10
• who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。
• when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。
• why: 出院记录，是患者住院诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。
•
是客观依据，规避风险。
• how: 按照标准，反复训练，查检督促。
.
6
二、D 制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练
2 61
一、P
（一）现状:出院记录缺陷类别
序号
出院记录
5月
6月
7月
1 缺出院（或死亡）记录
0
2 首页“主要诊断”与“出院诊断”不一致
1
3
出院小结的“第一诊断的重要检查”与“主要化验及辅助检 查结果”脱节
0
4 “诊疗经过”未注明住院期间的“主要用药及治疗措施”
0
5 “出院医嘱”未注明“出院带药”
1
6 未注明“随诊时间与注意事项”
4、疗程期限
转院注明原因
注意事项 1、复查时检查项目 2、康复指导 3、生活、工作注意 事项
（肿瘤患者放化疗安排） 1、规定时间 2、明确治疗方式
.
7
三、C
• 1、检查计划的执行效果 • 2、检查出院记录质量改进效果 • 3、检查存在问题
.
8
四、A
• 1、总结经验 • 2、提出尚未解决的问题 • 3、开始再次PDCA
出院小结PDCA
医务科 2018.08.13
.
1
一、P
• （一）现状:缺陷类别
医务科5-7月归档病历质控分析
归档病历内容
时间
序号

出院小结PDCA
医务科
2018.08.13
• （一）现状:缺陷类别
一、P
医务科5-7月归档病历质控分析
归档病历内容 时间
序号
1 2
项目分类
基本要求 病案首页
5月
0 0
6月
2 1
7月
5 8
3
4 5 6 7 8 9
入院记录
乙级丙级病历 病程记录 出院记录 辅助检查 医嘱 知情同意
2
0 3 3 2 0 7
1
0 0 1 1 3
0
1 2 4 1 8
1
0 4 2 6 13
Hale Waihona Puke 一、P (二）原因和影响因素
一、P （三）、主要影响因素
• 1、缺乏统一标准 • 2、对出院记录书写质量控制检查要点不清 • 3、训练不足
一、P （四）制定改善质量的措施
• • • • what: 改进出院记录质量 where:在中联系统制作模板（出院记录），2014病历书写基本规范为蓝本。 who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。 when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。
• why: 出院记录，是患者住院诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。 • 是客观依据，规避风险。 • how: 按照标准，反复训练，查检督促。
二、D
入院情况 主诉 诊疗经过 记录病情变 化转轨
制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练
出院记录查检查要点
简要病史 有意义辅检检查要 点 规范 主要体征 具体治疗手段 全面 备注
1
0 1 8 1 0 2
3
0 11 13 11 1 9
小计

化，内容正确、详细，不得
进
内容：
1. 科主任协调临床工作流程，加
强病案首页填写规范学习；
2. 加强责任心，要求所有医务人
员按时完成病案首页。
P 预期效果与改进： A
预期效果：
缺项。
二、 加强培训，要求每一位员
工知晓病案首页规范。
三、 质量监查小组定期对病案
首页进行检查，并作出记录，
D 定期分析，持续改进。
盐城新东仁医院 病案首页 PDCA 质量监控与管理持续改进
项目名称 存在的主要问题
病案首页持续改进 1、病案首页填写过于简单，内容不完整 2、出院病历复核发现病案首页填写格式不规
范。
改善前：住院病历病案首页简单，
实施：
内容不完整，格式不规范。
一、 要 求 病 案 首 页 填 写 规 范
目标：预计在 6 月内实现持续改
C
检查：
一、 将病案首页填写规范制订
一、 病案首页填写规范知晓率
ห้องสมุดไป่ตู้
成册，科室留档。
达 100%。
二、 定期开展质量管理会议，
二、 质量监查小组对病案首页
抽检运行病历，并找出病案
填写检查合格率达 100%。
首页不足，同时修改，并记
三、 病案首页填写要求达到甲
录。列出常犯、易范错误，
级病历水平。
重点注意，修改。
改进：不断完善出院小结质量监 三、 质量小组每月记录科室质
控与管理，加强监查力度，
量管理总结报告。

肺部疾病住院病历质量的PDCA改进汇编1.引言病历是医疗质量管理中的重要组成部分，对于肺部疾病住院患者的病历质量，特别需要关注。

本文旨在通过PDCA改进循环，提高肺部疾病住院病历的质量，确保医疗过程的安全和有效性。

2.问题识别在实践中，我们发现肺部疾病住院病历存在以下问题：医生书写不清晰、内容不完整或有遗漏。

护士在记录患者病情时存在主观性和不准确性。

病历填写中存在错误、错别字等问题。

3.PDCA改进方案3.1计划（Plan）建立定期的病历质量评估机制，并明确评估指标。

建立规范的病历书写和记录培训计划，提高医生和护士的专业水平。

设定明确的病历填写规范和要求，明确每个部分的填写内容和格式。

3.2 执行（Do）定期组织病历质量评估活动，对医生和护士的病历进行审核和评价。

开展定期的病历书写和记录培训，提高医生和护士的书写和记录能力。

定期进行病历填写规范和要求的培训辅导，确保每个人员清楚要求并按要求执行。

3.3 检查（Check）在每次病历评估后，总结评估结果并与前期数据进行对比，分析改进效果。

定期收集医患双方关于病历质量的反馈意见，并进行整理和分析。

监测和记录病历错误、错别字等问题的发生频率，评估改进的成效。

3.4 行动（n）根据评估结果和反馈意见，总结经验和教训，进一步完善病历质量改进方案。

针对病历错误、错别字等问题，制定具体的纠错措施，并监督实施。

继续开展定期培训和评估工作，保持对病历质量的持续改进。

4.结论通过PDCA改进循环，我们可以不断完善肺部疾病住院病历的质量，确保医疗过程的安全和有效性。

但需要注意，病历质量的改进是一个系统性的工作，需要全体医务人员的共同努力和持续关注。

只有不断创新和优化病历质量管理机制，才能提供更好的医疗服务，提高患者的满意度和疗效。

提高出院病历7天回收率一、现状调查时限：2014年第一季度全院各科室出院病历7天回收率情况数据来源：病案室病历回收登记回收率=第一季度出院病历7天内回收总数/ 第一季度总出院病历数调查结果：1、2014年第一季度全院各科室7天回收统计二、根本性原因分析：1、召开头脑风暴会议时间：2014年4月25日地点：行政楼四楼会议室参加人员：覃守海、关国宏、夏如根、文伟、钟义洋、蒋仲霞、易慧幸、莫少琼、樊月玲万薇、梁敏仪、伍丽霞、麦凤英、朱建强、卢桂贤、张伟峰、龙昱同、庄丽莉何秉嘉、龙文君2、收集、汇总、分析出院病历7天回收率低的原因，做出鱼骨图。

三、调查确认主要原因1、医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；2、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；3、医生或上级医生值班、补休、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导致上交病历延迟；4、病案室回收监督不严，发现延迟无及时催交，或催交无效未及时报告医务科，造成姑息纵容；5、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。

四、制定目标2014年7月前将出院病历7天回收率提高至95%以上。

出院病历7天回收率=出院病历7天内回收总数/总出院病历数数据收集频率：每月统计全院目前基线值：72.68%。

五、小组成员及分工：组长：赖晓红秘书：黎健怡组员：甘雨平、黄钰华、张毅伦六、措施：1、主要存在问题及解决方案1、病案室张毅伦负责使用病历回收登记本，做好每月病历回收登记；每月7日前将上月病历回收登记以EX表格上交病案室黄钰华进行数据统计附（病历回收登记表）2、病案室黄钰华负责，每月10日前做好上月出院病历回收数据统计，交医务科黎健怡附（统计表）3、医务科黎健怡负责，每月15日前做好上月出院病历回收总结报告质控组长，对违规当事人按照本院《医院管理细则》有关制度进行扣罚。

4、财务科每月10日前完成上月违规扣罚。

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。

方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。

结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。

结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

标签：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。

病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。

目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料1.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

出院患者随访的PDCA 持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式, 将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能 得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访 制度。

P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一） 随访不及时（二） 随访病人不完全（三） 随访信息漏填（四） 随访方式单一（五） 随访内容简单（六） 随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施D 实施措施1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、医务人员 8者不达桥职业、联系电话等项目2. 随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。

3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。

随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。

7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4 周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。

医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。

C阶段（出院患者随访工作检查）1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。

2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。

出院患者随访的PDCA持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访制度。

P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一）随访不及时（二）随访病人不完全（三）随访信息漏填（四）随访方式单一（五）随访内容简单（六）随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施D 实施措施1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。

3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。

随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。

7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。

医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。

C阶段（出院患者随访工作检查）1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。

2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。

按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。

省市＊＊＊区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进( 等级医院PDCA参考模版 )发现问题：入院记录中诊断不规成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的病历质控流程：病人出院↓主管医生完成病历书写↓主治医师审签↓科主任审签↓科室质控医生和护士审签↓送病案室↓医务科专职人员抽查↓发现问题→整改→无问题→归档PDCA制定改进计划（Plan）1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记2、改善诊断规书写要因及对策分析进行对策选定。

评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。

以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规问题提出4个对策。

3、设定改善目标目标：入院记录诊断规性改善前，每周期不规20.25例目标值：10.125例改善幅度50％目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例改善前柏拉图实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。

3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。

4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。

检查评估实施结果(Check)：监测指标及结果计划的实施并持续改进(Act)：效果确认目标达标率＝(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100%=13.92/10.125×100%=137.5%继续改善对策：（时间2011年8月1日---12月31日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行《病历书写基本规》培训与考核，合格后上岗。

PDCA在出院患者护理服务满意度的应用效果PDCA是一个持续改进的管理循环，即Plan-Do-Check-Act（计划-执行-检查-行动）循环。

它的实施可以帮助机构不断改进服务，提高患者的满意度。

在医疗行业中，PDCA循环的应用既可以提高患者的治疗效果，也可以提高患者的满意度，特别是在出院患者护理服务方面。

本文将探讨PDCA在出院患者护理服务满意度的应用效果。

一、计划（Plan）在出院患者护理服务中，计划阶段是非常关键的。

在这个阶段，医疗机构需要设定明确的目标和标准，对出院患者的护理服务进行规划。

这包括确定护理服务的内容和标准、制定护理计划、确定护理人员的责任和权限、安排护理流程等。

通过PDCA循环的计划阶段，医疗机构可以对出院患者的护理服务进行全面的规划和设计，确保服务内容和标准能够满足患者的需求，提高患者的满意度。

二、执行（Do）在计划阶段确定了护理服务的内容和标准之后，就需要执行这些计划。

执行阶段是将计划落实到具体的行动中，包括对患者进行护理、监测患者的病情变化、及时进行干预和处理患者的问题等。

三、检查（Check）在执行阶段完成了护理服务之后，就需要进行检查。

检查阶段是对护理服务进行评估和检查，发现问题和不足之处，及时进行改进。

四、行动（Act）通过以上的分析，可以得出PDCA循环在出院患者护理服务中的应用效果如下：1. 提高服务的质量：通过PDCA循环的计划和执行阶段，可以对护理服务进行规划和设计，并落实到具体的行动中，从而提高服务的质量。

3. 实现持续改进：通过PDCA循环的检查和行动阶段，可以对护理服务进行全面的评估，发现问题并进行改进，从而实现护理服务的持续改进。

可以看出PDCA循环在出院患者护理服务中的应用效果是非常显著的。

通过PDCA循环的计划和执行阶段，可以对护理服务进行全面的规划和设计，并落实到具体的行动中，从而提高服务的质量；通过PDCA循环的检查和行动阶段，可以对护理服务进行评估和改进，并根据检查的结果对服务进行相应的改进，从而提高患者的满意度；通过PDCA循环的检查和行动阶段，可以对护理服务进行全面的评估，发现问题并进行改进，从而实现护理服务的持续改进。

乳腺外科住院病历质量的PDCA改进汇编引言乳腺外科是一门重要的临床医学专业，住院病历作为医生在诊疗过程中的重要记录，对于提供有效的医疗服务和保障患者安全至关重要。

然而，目前存在一些乳腺外科住院病历质量方面的问题，如记录不完整、不准确等。

为了改善乳腺外科住院病历质量，我们采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环过程进行改进。

一、计划（Plan）1. 目标提高乳腺外科住院病历质量，确保病历记录准确完整，便于医生后续诊疗。

2. 方法- 详细梳理乳腺外科住院病历记录的主要内容，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案等，以及其相互关系。

- 设计规范化的病历记录表，使医生在填写住院病历时能够按照一定的标准进行记录，减少漏填漏写现象。

- 制定培训计划，培训医生如何填写病历、记录必要信息等。

3. 时间表- 计划开始日期：20XX年X月X日- 计划结束日期：20XX年X月X日二、实施（Do）1. 病历记录表的制定和培训- 设计并制定乳腺外科住院病历记录表，确保包含了所有必要的信息。

- 组织培训会议，向乳腺外科医生讲解新病历记录表的填写要求，并解答相关疑问。

2. 病历质量监测- 随机抽查乳腺外科住院患者的病历，对病历进行质量评估，包括记录完整性、准确性等方面。

- 根据评估结果，汇总问题，找出改进的方向和重点。

三、检查（Check）1. 病历质量评估结果- 分析病历质量评估结果，总结问题和不足之处。

- 汇总反馈意见，提出改进建议。

2. 客户意见反馈- 征求患者对住院期间病历质量的反馈意见，了解他们的观点和建议。

四、行动（Act）1. 改进措施- 根据病历质量评估结果和患者意见反馈，制定改进措施，解决病历质量问题。

- 修订病历记录表，根据评估结果进行优化和调整。

2. 重新培训和落实- 组织重新培训会议，向医生介绍调整后的病历记录表和其他改进措施。

- 确保医生理解并落实新的记录要求，提高住院病历的质量。

２016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P):本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。

按照上个月检查结果,本月制定得持续改进工作计划如下:1、及时归档率>9８%；2、甲级病历比率≥９5%;3、质控率>８５%；4、入出院诊断符合率＞９8%;5、住院时间超30天得患者管理制度完成率＞98%;6、三级医师查房制度完成率＞98%；7、病历书写完整性＞98%。

８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。

二、实施(D):1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历得及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正;2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。

三、检查（C)1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比１%。

2、乙级病历1份为:2０1600１2624 陈献起男,65岁,缺出院小结。

3、其她病历存在问题有:①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）;②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚，入院录记录2４岁结婚等);③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”;)④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧２级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);5、本月住院时间超3０天得病历５份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为9９%，病历书写完整性为99%,均达到预期标准。

PDCA在出院患者护理服务满意度的应用效果PDCA是一种管理方法，全称为Plan-Do-Check-Act，即计划、实施、检查、纠正。

它是一种常用的改善工作流程和解决问题的方法，也可以运用在医疗服务中。

在出院患者护理服务方面，PDCA的应用效果是什么呢？接下来我们将通过对PDCA在出院患者护理服务中的应用效果进行探讨。

一、PDCA在出院患者护理服务的计划阶段在计划阶段，医护人员首先需要明确出院患者护理服务的目标和需求。

这包括患者出院后需要的护理服务内容、护理服务的标准和要求、患者对于护理服务的期望，以及出院后的随访和反馈机制等。

医护人员需要与患者及其家属进行沟通，了解他们的需求和期望，同时结合临床经验和专业知识，制定出院患者护理服务的计划。

在这一阶段，医护人员可以运用PDCA中的SWOT分析方法，分析出院患者护理服务的优势、劣势、机会和威胁，进一步完善护理服务的计划。

通过对环境、资源、人员、制度等各方面的分析，医护人员可以更好地制定出院患者护理服务的计划，以确保护理服务的质量和有效性。

通过PDCA的计划阶段，医护人员可以充分了解出院患者的需求和期望，同时结合自身的专业知识和经验，制定出院患者护理服务的详细计划。

这为护理服务的实施奠定了基础。

在实施阶段，医护人员需要根据前期的计划，按照制定的护理服务方案进行实施。

这包括对出院患者的病情和护理需求进行评估，制定个性化的护理方案，对出院患者进行护理操作和指导，以及进行出院后的随访和反馈等。

在实施阶段，医护人员需要密切关注出院患者的病情和护理效果，及时对护理方案进行调整和完善。

这正是PDCA方法中的Do阶段，即实施阶段。

通过对出院患者的护理实施过程进行跟踪和监测，医护人员可以及时发现问题，并进行纠正和改进，以提高护理服务的水平。

在实施阶段，医护人员可以通过护理记录、护理评估、出院后随访、患者反馈等多种方式，对出院患者护理服务的实施效果进行定量和定性的评估。

康复医学科住院病历质量质控与管理 PDCA项目名称住院Fra bibliotek历及时完成持续改进
存在的主要问题
1、医师工作站电子病历不能及时提交,监督力度不足、实施存 在困难． 2、查看出院病历归档２4 小时达 100%,实施困难
改善前：住院病历不能及时打印签字， 无法达到 24 小时内归档出院病历。监 督力度不足，实施困难。
三、 质量小组每月记录科室质量管理 总结报告。
目标：预计在一月内实现持续改进 内容：
1. 科主任协调临床、护理工作流程、制 定相关制度
2. 加强宣传和培训，要求所有医务人员 知晓上述制度和监查流程。
3. 建立质量监查小组，定期监查住院病 历质量。
实施：
一、从我科实际出发，制定相关制度， 要求在院病历直接录入电脑中， 录入后立即打印、签字。大病历 24 小时，首程 8 小时完成，入院 时有 6 张需要家长签字的沟通内 容单。
100%。
三、要求甲级病历达总病历数的 98%
以上，没有丙级病历。
改进：不断完善住院病历质量监控与 管理，加强监查力度，对实际困 难，制定相应的整改措施。
C
检查：
一、 将住院病历书写规范制订成册， 科室留档。
二、 定期开展质量管理会议，抽检在 床病历，并找出病历中的不足， 同时修改，并记录。按月做统计， 列出常犯、易范错误，重点注意， 修改。
二、加强培训，要求每位医生知晓科 室的上述制度。
三、建立以科主任为组长的质量监查 小组，每月对住院病历进行检查， 并作出记录，定期分析，持续改 进。
四、出院病历由主管医师及时办理出 院手续
PD
预期效果与改进：
A
预期效果：
一、住院病历质量管理相关制度知晓

神经外科质量与安全指标评价定期开展的案例2０1５年第一季度(针对住院病历质量的PＤCＡ改进）为规范神经外科住院病历的书写,提高病历的质量。

针对我科住院病历书写的共性问题，制定了能持续改进兵力质量的措施。

现况分析(Analyｓis）:1、病历书写由主管医生书写，病房工作量大,致使病历书写内容质量不高，及时性差。

2、病历的内容大段黏贴,但由于其他事情的影响,未能及时修改补充。

3、病历打印后未及时手工签名。

4、上级医生未认真检查病历,出现的缺陷不能及时发现整改.5、医生对于病历书写规范掌握、理解不足,对终末病历质控要点了解严重不足。

6、各质控员自身对于病历书写的规范掌握不够准确，对病历的质控要点了解不足。

住院病历质量原因分析对病历书写规范不重视工作态度不认真书写质量差，及时性差无电脑手写签名程序填写不完全漏评估人签名审定筛选不足模板质量不高住院病历质量原因分析质控要点了解不足制度书写规范环境嘈杂信息系统故障多上级医师检查制度落实不够工作量大培训不到位人员拟定对策(Plan）：1、参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。

2、参照医院的管理制度要求，进一步提高神经外科医生病历书写质量，注重病历质量重点的培训.3、根据医院每月的终末病历质量扣分的相关数据和扣分关键点，作为质控监控点和改进重点。

4、建立结构化通用高质量模板,明显减轻医生病历书写的压力,减少书写时间,提高书写质量。

5、模板在使用过程中应不断完善,减少漏洞,进一步提高病历书写的质量.6、科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容,做好相关的培训、学习,分析仍然存在的问题,群策群力，提出改进建议并落实。

7、科内不定期进行病历检查，重点在病历书写的及时性上,关键扣分点上,及时与主管医生沟通。

执行(Do）:1、不定期组织科室人员学习《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。

2、科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容，做好相关的培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力,提出改进建议并落实。