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困难气道的麻醉——【病例讨论总结】困难气道的麻醉1、困难气道的分类：1)困难通气，即一个有经验的、经过正规训练的麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和或正常的通气。
2）困难插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时经三次尝试仍不能完成。
2、困难通气解决方案：1)口咽、鼻咽通气道2)两人合作通气3)喉罩4)气管食管联合导管5)硬质支气管镜6)有创气道7)环甲膜穿刺高频通气3、困难插管解决方案：1)气管导管引导器（Bougie）2)可视喉镜3)灯杖4)纤支镜引导插管15)清醒插管（可视喉镜或纤维支气管镜）6)逆行气管插管7)不同型号的喉镜片8)经鼻或经口盲插9)有创气道4、清醒插管施行气道麻醉的准备工作：1)止涎：阿托品0.5-1mg，iv/im2)镇静：避免过度镇静，右美托咪定，瑞芬太尼，芬太尼，咪唑安定3)局麻药：可卡因，丁卡因，利多卡因（浓度2-4%，2-5min达作用高峰，维持30-45min，安全剂量3-4mg/kg体重）4、气道神经支配：1)鼻腔：腭神经（来源翼腭神经），前筛状神经（来源嗅神经）2)咽侧壁、扁桃体、舌后1/3、会厌舌面：舌咽神经3)会厌及远端气道：迷走神经5、气道反射：1)咽反射、呕吐反射：传入舌咽神经，传出迷走神经2)声门关闭反射：传入喉上神经，传出迷走神经3)咳嗽反射：感受器位于咽部和气管，传入迷走神经，传出迷走神经。
16、气道麻醉的方法1)鼻腔：缩血管药和局麻药棉条填塞2)雾化吸入3)喷雾装置4)Spray-as-You-Go 技术（随动随喷技术）5)神经阻滞：●舌咽神经阻滞：口内入路（局麻药注射及纱布浸润），茎突入路●喉上神经阻滞：超声引导●环甲膜穿刺：超声引导下可见舌骨、甲状软骨、喉上动脉、喉上神经及环甲膜7、上、下气道梗阻的临床表现：1)上呼吸道梗阻：肺内负压增高，临床表现吸气性呼吸困难，体征：三凹征2)下呼吸道梗阻：呼出不畅，临床表现呼吸性呼吸困难，体征：哮鸣音8、呼吸音：1)支气管呼吸音：●呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音●音调较高，音响较强。
胸科麻醉困难气道病例讨论【】【】【】阅读: 2831次来源:摘要:无病例一：患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。
2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。
2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。
术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。
拟行手术：右开胸探查术。
术前用药：阿托品：术前15min皮下注射。
入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。
舒芬太尼TCI效应室浓度ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。
声门暴露清楚，插入单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。
镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。
连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/，PEEP：0cmH2O。
旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。
在气管镜引导下置入Coopdech 支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。
左侧卧位行右开胸探查。
打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。
呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。
Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。
暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。
此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：。
术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。
气管端端吻合。
HFJV 持续时间45min，40min时查动脉血气分析：pH：，PaO2：mmHg，PaCO2：mmHg，SaO2：%。
气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。
吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。
手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。
手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。
术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。
术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。
讨论：气管内肿瘤对麻醉医师一直是一个非常棘手的问题。
因为全身麻醉的关键在于对气道的控制，而气管内肿瘤严重影响了这一操作。
外科手术更使气道处于几乎失控的状态。
更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手术操作将气管内瘤栓“掉入”气管下段或通气侧支气管内，导致患者窒息，出现生命危险的教训。
以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入单腔管，气管切断后在手术台上用一根无菌单腔管放入远端气管内，再用无菌连接管与麻醉机相连[1]。
这种方法不足之处在于：1、单腔气管导管只能用于双肺通气，手术开胸后膨胀的肺脏影响手术操作，延长手术时间，对术侧肺易造成机械性肺损伤；2、切断气管后台上换管操作复杂，需由专人负责，导管过深可造成肺叶不张，导管过浅可造成漏气和通气不足，二者均可导致术中低氧血症；3、台上导管妨碍术者对气管吻合的操作，吻合时退出台上导管后有一段无通气期，易造成低氧血症。
我们的方法解决了以上问题。
首先，支气管阻塞导管外径极细（），即使气管有2/3被占也可顺利通过[2]。
开胸后单肺通气可以为外科医师提供清晰的术野，减少损伤。
气管断开后退出支气管阻塞导管，放入吸痰管行HFJV。
该方法简便易行，已经在我院隆突切除术和隆突重建术的麻醉中应用多年[3]。
结果显示，HFJV与常频通气比较，血气分析指标无显著改变。
其作用原理就是发挥流体力学中的文丘里(Venturi)效应，在喷射导管周围的气压较低，从而产生卷吸作用，将周围空气带入气管内，保障气体交换[4]。
该方法最大优点就是不影响手术中气管端端缝合的操作。
病例二：女性，55岁，体重：45kg，身高：157cm，体检发现右肺阴影1天，肺穿刺活检病理：中分化腺癌，术前检查：肺功能：VT：%，MV：%，MVV：%，轻度阻塞型通气功能障碍，小气道功能中度减退；余（－）。
拟行手术：右开胸探查术，拟行麻醉方法：全麻快速诱导，35F左双腔插管。
术前用药：阿托品：术前15min皮下注射，入室后双上肢建立静脉通道，常规监测无创血压、心电、血氧饱和度，静脉注射舒芬太尼10ug，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵40mg，2min后行气管插管。
声门暴露清楚，插入35F左双腔插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 单腔插管，准备应用支气管阻塞导管进行单肺麻醉。
插入20cm时遇阻力，无法继续插入；经纤维支气管镜检查发现：声门下气管狭窄，狭窄长度约1~，无外压痕迹，气管后壁有轻微出血。
静脉给予地塞米松10mg，改行ID 单腔双囊支气管导管插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 单腔插管，拟行双肺麻醉，插入20cm时仍遇阻力，无法继续插入。
与外科医师讨论是否停止手术，外科医师认为如能再次尝试较细气管成功，手术仍能进行。
遂拟行气管导管外置入支气管阻塞导管后，再插入ID 单腔插管进行单肺麻醉。
支气管阻塞导管置入顺利，插入ID 单腔插管时在20cm处仍遇阻力，无法继续插入。
于是拔出支气管阻塞导管，将ID 单腔插管与截去1/3的导管对接，胶布固定后插入气管内，导管顺利通过20cm处，纤维支气管镜检查导管位置，并将导管固定于距门齿24cm处行双肺通气。
TV：300ml，RR：14次/min，吸呼比：1:，PEEP：4cmH2O，FiO2：100%。
旁气流监测显示气道峰压（Ppeak）：17cmH2O，平台压（Pplat）：15cmH2O，肺顺应性（Compl）：31ml/cmH2O。
左侧卧位后行左开胸探查术，胸腔开放后，在纤维支气管镜引导下将ID 单腔插管插入左主支气管内，行单肺通气。
右肺萎陷良好。
左肺通气参数同双肺通气。
Ppeak：21 cmH2O，Pplat：19cmH2O，Compl：25ml/cmH2O，SpO2：99%。
行右肺上叶切除术。
关闭胸腔后将气管导管退至主气管内，吸净气管内分泌物后行双肺通气。
手术结束时自主呼吸恢复，经纤支镜检查未发现气管狭窄处有出血水肿，再次静脉给予地塞米松5mg，待病人清醒后拔出气管导管。
拔管后呼吸平稳，面罩吸氧下SpO299%。
返回ICU后给予地塞米松面罩雾化吸入。
手术次日返回普通病房，随访时病人主诉咽喉轻微疼痛，无憋气及呼吸困难。
讨论：在肺部、纵隔、大血管及食管等手术操作中，单肺通气不但可以提供肺部的隔离，有助于术中的呼吸管理，而且可以为术者提供清晰的术野，有利于手术的顺利进行[5]。
作为提供单肺通气的“金标准”，DLT一直被绝大多数胸科麻醉医师所选用[6]。
较早的时候对DLT型号的选择没有一个客观的指标可供参考，1996年，Brodsky 等[7]对病人胸部后前位X线片在锁骨水平测量气管直径，作为左DLT 型号的选择的标准。
这一研究使较大型号的DLT 应用增加了90％。
他们选择38例男性和32例女性患者，男性气管宽度平均为± mm ；女性气管宽度平均为±mm，证明气管宽度与性别显著相关。
而气管宽度与年龄、体重、身高无显著的相关性。
因此他们得出的标准是：所测气管直径≥18mm，选择41号DLT ；直径≥16mm，选择39号DLT；直径≥15mm，选择37号DLT ；直径≤14mm，选择35号DLT。
根据以上标准，男性主要选择F41 DLT，女性主要选择F37~39DLT。
但在他们的研究中，有10 %) 例患者DLT通过声门时有轻度困难；19 %) 例患者在插入支气管时遇到轻度阻力。
Seymour等[8]在尸检中发现声门及环状软骨处的气管直径不等。
其中男性声门直径平均为18mm、环状软骨处的气管直径为17mm；女性声门直径平均为14mm、环状软骨处的气管直径为13mm。
68％的男性及76％的女性声门直径大于环状软骨处的气管直径。
提示DLT型号的选择关键在于是否能够顺利通过环状软骨处的气管。
1999年德国麻醉学及放射学教授Balthasar Eberle 应用螺旋CT三维重建支气管解剖，将DLT的透明的底片与支气管的三维重建图像重叠，选择DLT型号。
使DLT的选择达到了个体化[9]。
本病例术后再次读片，发现术前胸部CT有二个断层可以看出气管的内径明显狭窄；对该患者的胸部CT进行三维重建，结果显示声门下气管有一段长约2～3cm的狭窄区域，最窄处内径为。
而过了这一狭窄区域，下段气管又恢复正常。
我们试图插入的导管几乎包括了所有目前应用的单肺隔离技术[10]。
通常以三种常用的肺隔离技术提供单肺通气：1. 双腔支气管插管（double-lumen tube, DLT）；2. 支气管阻塞导管(bronchial blocker, BB)；3. 单腔支气管插管(endobronchial tube, ET)。
这三种技术各有特点：1）DLT应用广泛，操作简便，单肺隔离确切，术侧肺引流通畅；缺点是型号不全，不适用于小儿单肺麻醉，术后需机械通气的病人需要换管操作；2）BB在FOB辅助下易于插入和正确定位，在侧卧位时仍可进行定位，术后需要机械通气时不需要换管，其中Univent导管型号齐全，适用于小儿单肺麻醉；不足之处是BB内径较小，手术侧肺萎陷慢，手术侧支气管内血及分泌物不易吸出；3）随着前两种技术的发展，ET已不在常用，但在一些特殊病例，ET仍是一种有效的肺隔离方法。
就本病例而言，DLT导管过粗；Univent 导管虽然型号齐全~，但以下导管属于小儿导管，气管内套囊和支气管内套囊充气后不足以阻塞成人气管和支气管，造成漏气，其次，支气管阻塞导管长度不足以到达成人支气管；BB虽然套囊直径和长度均适用于成人，但需要以上的SLT，否则无法应用FOB定位。
有报道在外应用BB进行小儿单肺麻醉的病例，我们也试图应用这一方法，但未能通过气管狭窄处，因此最终选择了支气管插管。
