胸外科大课(胸外伤、脓胸)

4 . 感染途径：
1）外伤、手术污染胸膜 腔 2）手术并发症：食管吻合口瘘膜 腔
4）肺炎、肺脓肿、自发性气胸、 破入胸膜腔
5）败血症经血行途径感染胸膜腔
5 . 病理
1）渗出期: 脓稀薄 白细胞和纤维蛋白 浆液性
2）纤维素期: 粘稠 脓细胞和纤维蛋白
脓液涂片 培养+药敏
3 . 治疗原则： 有效抗生素 彻底排脓 控制原发灶
4 . 治疗方法：
胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术 胸腔镜廓清术 开胸纤维素清除术
三、慢性脓胸 1 . 原因：
治疗不当 异物存留 原发 病未处理 特异病原菌存 在
2 . 临床表现和诊断
慢性全身中毒症状：长期 低度热、消瘦、贫血低蛋 白血症
气促、咳嗽、咯脓痰
肋间隙变窄、胸廓塌陷 纵隔向患侧移位 杵状指（趾） 穿刺抽脓确诊 造影检查
3 . 治疗原则： 改善全身情况 消灭病因和脓腔 尽早使受压肺复张
4 . 治疗方法 ： 改进引流手术 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术
5 . 治疗进展 ： 肌瓣移植填塞手术
大网膜移植术
3）机化期: 毛细血管及炎性细胞形成
肉芽组织
纤维蛋白沉着机化
纤维板
二、急性脓胸
1 . 临床表现和诊断 发热 脉快 气促 胸痛 乏力 食欲差 咳嗽 咳痰 胸闷 叩诊浊音、呼吸音减弱
2 . 辅助检查 X线 胸部可见浓密阴影 B超 胸腔 可见液暗区 Blood Rt 白细胞増高 胸腔穿刺抽出脓液可以确诊
电视胸腔镜手术 （videoassisted thoracic surgery, VATS）
脓胸
一、概述 1 ．定义 脓胸是指脓
性渗出液积聚于胸膜腔内 的化脓性感染。

体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘 管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。
第三节 慢性脓胸
• 治疗原则：
1）改善全身情况，消除中毒症状和营养不良； 2）消灭致病原因和脓腔； 3）尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
第三节 慢性脓胸
• 消灭脓腔
1）、 改进引流 2）、胸膜纤维板剥脱术 3）、胸廓成形术，必要时加带蒂肌瓣或
或临近感染灶反复感染； 5）有特殊病原菌存在。
第三节 慢性脓胸
• 病理生理
脏、壁层胸膜纤维性增厚，纤维板形成 肺不能膨张 脓腔不能缩小 纤维板收缩
肋间隙变窄，胸廓塌陷 纵隔向患侧移位 限制膈肌运动 呼吸运动受限，慢性缺氧
第三节 慢性脓胸
临床表现及诊断：
慢性全身中毒症状—长期低热，食欲减退， 消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、 咳嗽、咳脓痰。
• 病程：
– 3个月以内-----急性脓胸 – 超过3个月-----慢性脓胸
第一节 概述
• 分类
按范围—全脓胸 局限性脓胸
按致病菌—化脓性 结核性 特异性
第二节 急性脓胸
• 病理
– 急性感染，大量渗出 – 形成脓汁 – 纤维蛋白沉积
第二节 急性脓胸
• 临床表现和诊断：
1）症状： 高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、 胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳 痰症状。 2）体征：胸腔积液征。 3）实验室检查：a. 白细胞↑ 血沉↑胸膜肺切除术
胸 膜 纤 维 板 剥 脱 术
胸廓成形术
为脓性，发现致病菌 c. X线、超声检查发现胸腔
积液
第二节 急性脓胸
• 治疗
1）根据药敏，选用有效抗生素。 2）彻底排净脓液（穿刺、引流），
使肺早日复张。 3）控制原发感染，支持治疗。

开放性骨折
闭合性骨折
三、病因
1、外伤
直接力量着力处——骨折端内凹
间接力量传递——侧肋部骨折、骨折端外拱
2、长期服用激素
3、恶性肿瘤转移病灶：肋骨
4、老年骨质疏松
一、病理生理
（一）肋骨骨折端刺破：
（1）胸膜
（2）肺组织
（3）大血管、心脏
（4）肋间动静脉
（二）多根多处肋骨骨折
胸壁软化浮动（连枷胸）致反常呼吸，表现为吸气
肋骨骨折临床表现、处理原则
闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸病理生理
闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸处理原则
连枷胸、开放性气胸、张力性气胸紧急处理
血胸病因、病理生理
血胸临床表现、处理原则
胸腔闭式引流护理
护理评估
护理措施
主要内容及步骤
备 注
第一节 概 述
一、解剖和生理
1、胸壁：肌群、软组织、皮肤
胸椎
4、反常呼吸
5、呼吸困难
三、诊断要点
病史、体征、症状、X线
六、处理原则
1、单纯肋骨骨折
（1）固定
（2）止痛
（3）防治并发症
2、闭合性多根多处肋骨骨折
（1）保持呼吸道通畅—咳嗽咳痰、气管插管、气管切
（2）胸壁反常呼吸运动的处理
包扎固定法——小范围
牵引固定法——外展架、布巾钳
内固定法
第三节气胸
概念：胸膜腔内积气称气胸，分为闭合性、开放性及张力性三类。
2、吸气时：健侧肺扩张，吸入气体不仅为外界空
气，也来自伤侧肺排除的含氧量低气体
3、呼气时：健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排除体外，同时部分进入伤侧肺导致缺氧、二氧化碳增高。
（二）临床表现

胸部外科学
江苏省人民医院 王伟
第一章 胸部创伤 （Thoracic trauma）
第一节 概论 General consideration
根据损伤暴力性质不同
钝性伤 减速性、挤压性、撞击性、冲击性 暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨 损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误 诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。
叠瓦式胸壁胶布固定术
肋间神经封闭止疼术
开放性肋骨骨折
彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。 如 胸 膜 破 裂 尚 需 作 胸 膜 腔 闭 式 引 流 （ Closed chest drainage ），术后应用抗生素预防感 染。
第三节 气胸（pneumothorax）
分类： 闭合性气胸（closed pneumothorax）
胸内压低于大气压。
胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。 呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比 例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显 呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位， 伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。
气胸的病理生理学改变
左侧少量气胸
开放性气胸（open pneumothorax）
4) 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断， 并可依此选择有效的抗生素。
左侧血气胸
右侧中等量血胸
血胸治疗： 1.非进行性少量血胸 胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血， 促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗 生素预防感染。
闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术。
2. 进行性血胸：
多根多处肋骨骨折——连枷胸形成
连枷胸的病理生理学改变
临床表现
局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼 吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。