护理实践与研究２０１３年第１０卷第７期（上半月版 神经外科后颅窝颅底手术的护理配合 ・１３９・ 唐明凤姜红 摘要 目的：探讨神经外科后颅窝颅底等高风险手术的护理配合。方法：回顾性总结１７０例后颅窝、颅底手术患者的手术室全期护理。结果： ８例后颅窝手术患者术后局部受压皮肤出现暂时性压红，１例因术中动脉瘤破裂脑出血抢救无效死亡，１例巨大颅咽管瘤患儿术后３个月苏醒， 治愈出院，其余１６０例患者安全度过围术期，无手术室相关护理风险事件出现。结论：手术室护士术前访视到位，充分做好手术物品准备，术中 专心、细致配合，是确保手术顺利完成，减少术后并发症的重要因素之一。 关键词神经外科；高风险；手术配合ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．１ｓｓｎ．１６７２—９６７６．２０１３．０７．０８１ 特殊的解剖位置及功能决定了神经外科后颅窝颅底手术 具有高风险、高难度的特点，手术室护士作为手术的参与者、 配合者和监督者，在预防和阻止手术室护理风险事件的发生 中起到核心和关键的作用。及时发现、规避手术护理中的风 险，是保证、提高护理质量，提升医院医疗质量的重要课 题ｕ】。现将神经外科后颅窝、颅底等高风险手术的护理配合 体会报道如下。 １临床资料 选取我院神经外科２０１１年１月～２０１２年７月完成后颅 窝、颅底手术患者１７０例，年龄３—８５岁。手术时间３—８ ｈ， 平均５．８ ｈ。鞍区占位４２例，前颅底占位ｌ２例，小脑占位１５ 例，第四脑室肿瘤６例，脑干占位３例，桥小脑角占位２０例， 三叉神经痛微血管减压术ｌＯ例，前后交通动脉瘤夹闭术５４ 例，颅颈交界畸形（寰枢椎畸形、颅底凹陷）８例。１例因术中 动脉瘤破裂脑出血抢救无效死亡，１例巨大颅咽管瘤患儿术 后３个月苏醒，治愈出院，８例后颅窝手术患者手术时间较 长，俯卧位或侧俯卧位引起髂前上脊、肋弓、膝关节骨突局部 受压皮肤出现暂时性压红，术后观察２ ｈ完全褪去，无水泡出 现，其余１６０例患者安全度过围术期，无手术室相关护理风险 事件出现。 ２护理配合 ２．１术前准备 ２．１．１术前访视。术前ｌ ｄ手术室护士根据手术通知单，查 阅电子病历，了解各项化验检查结果。到病房访视患者，熟悉 患者的一般情况，如意识、瞳孔、语言、视、听、肢体感觉和活动 方面有元障碍或改变，既往史、手术史、过敏史等，做好术前评 估。向患者及家属提供有关麻醉、手术、护理方面的信息，重 点介绍术前准备、体位要求及注意事项，以亲切、真诚的态度 和多元的知识取得患方的信任，减轻心理负担，增强战胜疾病 的信心和安全感，以最佳的状态接受手术。访视过程中患者 或家属提出的问题会超过访视护士所了解的范畴，如麻醉风 险、治疗方案等，回答不当会给患者带来负面影响，达不到访 佳童单位：５ ＱＱ１．Ｊ：酉毽林医学院附属医院手术室 唐明风：女，本科，主管护师 。。 视目的，甚至出现医疗纠纷，所以访视护士要有一定的防备心 理，给自己留有余地【２Ｊ。 ２．１．２加强安全管理和患者核查。患者人手术室后，护士应 核对手术通知单、腕带、病历信息、ＭＲＩ或ＣＴ放射片、手术名 称、手术部位等，检查瞳孔大小、患者皮肤完整性。意识障碍、 语言及视听障碍的患者及老人、：Ｊ，ＪＬ必须与家属核对无误后 方可接人手术室。协助患者移动、过床、等待麻醉的过程中， 注意保护患者安全，适当约束，防止坠床等导致的身体伤害。 在麻醉开始前、切皮前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉 医师、手术室护士三方共同执行手术安全核查，确保正确的手 术患者、手术部位和手术方式。 ２．１．３药品及仪器设备的准备 ２．１．３．１手术间内备好专科急救药品，如肾上腺素、多巴胺、 阿托品、硝酸甘油、甘露醇等，必要时准备氯化钾、硝普钠等， 胶体液准备５００—１０００ ｍｌ。 ２．１．３．２备好显微镜、双极电凝、电钻、铣刀、磨钻等开颅手 术用的仪器，如出血较多应备双套中心负压吸引装置及自体 血回收机。 ２．１．４麻醉配合。遵医嘱正确使用麻醉药物，协助气管插 管，深静脉、动脉穿刺置管。妥善固定各管道，确保术中安全， 不脱出、不打折。麻醉完毕用金霉素眼膏挤人患者眼内使双 睑闭合，并粘上３ Ｍ贴膜，防止角膜暴露时间长，干燥引起角 膜炎或术中不当操作擦伤角膜，双耳塞上棉球，防止消毒液和 血液流人眼和耳内。 ２．２术中配合 ２．２．１手术体位摆放。良好的体位摆放是保证手术成功的 重要前提［３ Ｊ。神经外科手术精细、时间长、体位要求高、风险 大，要求护士仔细、认真，保证护理工作质量。同时，合适的体 位配件是摆好体位的关键，术前必须了解手术方式、人路和体 位，根据患者的身材、体型、手术部位等准备好体位配件。巡 回护士应与麻醉、手术医师共同安置好体位，保证呼吸通畅， 维持循环系统的稳定，充分暴露术野，使患者舒适安全，避免 神经韧带损伤。估计手术时间长时，在摆放体位前给受压部 位均匀喷洒皮肤保护剂，局部按摩１ ｍｉ
十二对颅神经解剖
嗅神经：
人的嗅神经始于鼻腔的嗅粘膜。嗅细胞的中枢突先在粘膜内合并交织成丛，再由丛合成15～20条嗅丝。嗅丝离开嗅粘膜，向上穿经筛骨板的小孔进入颅前窝，终止于嗅球。嗅细胞既是嗅觉的一级传入神经元，又是嗅感受器的接受细胞。嗅神经元髓鞘，其表面包着由硬膜和蛛网膜形成的双层“套鞘”。颅内蛛网膜下腔可循此鞘下的间隙延至嗅粘膜。因而有些颅压增高的病人，也可能出现自鼻腔外漏脑脊液的情况。颅前窝骨折时，嗅丝可撕脱，引起嗅觉障碍。
视神经：
视神经发源于视网膜的神经节细胞层，发自视网膜鼻侧一半的纤维，经视交叉后，与对侧眼球视网膜颞侧一半的纤维结合，形成视束，终止于外侧膝状体，在此处换神经元后发出纤维经内囊后肢后部形成视辐射，终止于枕叶距状裂两侧楔回和舌回的中枢皮质，即纹状区。黄斑的纤维投射于纹状区的后部，视网膜周围部的纤维投射于纹状区的前部。光反射的径路不经外侧膝状体，由视束经上丘臂而入中脑上丘，与动眼神经核联系。对其检查主要包括视力、色觉、视野和眼底检查。
动眼神经：
起自中脑的动眼神经核，含有躯体运动和内脏运动两种纤维。躯体运动纤维支配眼球的下直肌、内直肌、下斜肌、上直肌和上睑提肌的运动。内脏运动纤维（副交感纤维）支配瞳孔括约肌和睫状肌，使瞳孔缩小，晶状体变凸。动眼神经损伤主要表现为上睑下垂、眼球向外斜视、瞳孔散大等。
滑车神经：
起自中脑上丘平面动眼神经核下端的滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，绕大脑脚外侧前行，穿入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶内，分布于上斜肌，支配此肌。单纯的滑车神经麻痹较少见，表现为患眼向下向外运动减弱，并有复视。
三叉神经：
共有三个分支，第一支眼神经，为感觉神经；第二支上颌神经，为感觉神经；第三支下颌神经，为混合神经（含有感觉和运动纤维）。感觉纤维分布于颜面、眼、鼻、口腔，传导痛、温、触等感觉和眼外肌、咀嚼肌的本体感觉。运动纤维分布于咀嚼肌，支配咀嚼肌运动。三叉神经损伤，表现为咀嚼肌瘫痪、萎缩，头面部皮肤、口、鼻腔黏膜、牙及牙龈黏膜感觉丧失，角膜反射消失。
侧颅底解剖
一、侧颅底的境界与分区
在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。
侧颅底再分为6个小区：
(1)鼻咽区：以咽壁在颅底的附着线为界，外侧为咽隐窝。前至翼内板，后达枕骨髁及枕大孔前缘。双侧鼻咽区联合成鼻咽顶。
(2) 咽鼓管区：位于鼻咽外侧，为咽鼓管骨部及腭帆提肌附着处，前为翼突基部构成的舟状窝。
(3) 神经血管区：在咽鼓管区的后方，有颈内动脉管外口，颈静脉孔，舌下神经孔及茎乳孔。
(4) 听区：为颞骨鼓部，后界为茎突；前界为鳞鼓裂。
(5) 关节区：以颞颌关节囊附着线为界，囊内有下颌骨髁状突。
(6) 颞下区：在咽鼓管区和关节区之间，其上相当颅中窝，前为眶下裂，外为颞下嵴，内界为茎突，区内有卵圆孔和棘孔、棘孔后为蝶嵴。
二、侧颅底的骨性标志
侧颅底的主要骨性标志有圆孔、卵圆孔、棘孔、三叉神经压迹、面神经管、弓状隆起、鼓室天盖、内听道和颈静脉孔等重要结构。
三、侧颅底的血管神经
1.颈静脉孔区的血管神经解剖
出入颈静脉孔的结构有颈内静脉、岩下窦以及枕动脉脑膜支、咽升动脉脑膜支和舌咽神经(Ⅸ)、迷走神经(Ⅹ)、副神经(Ⅺ）等重要结构。该区域的解剖复杂，具有重要的临床意义。
颈内静脉在颈静脉孔处与乙状窦相接续，该处颈内静脉彭大形成向上隆起的球状结构，向鼓室底突出，此结构即为颈静脉球。
颈静脉球的毗邻关系如下：
(1) 上方与外耳道内端、中耳、 后半规管下臂、前庭以及内听道外端相毗邻。 (2) 颈静脉球的前方与颈内动脉、耳蜗导水管、岩下窦、咽升动脉脑膜支，第Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ颅神经和脑膜后动脉相毗邻。
(3) 后方与乙状窦水平段相毗邻。
(4) 内侧与枕骨基板相毗邻。
(5) 外侧与面神经管第三段（乳突段）相毗邻。
(6)颈静脉球下方移行为颈内静脉。
2.颈内动脉岩骨部
颈内动脉通过有骨膜被覆的颈内动脉管而入颅，该管位于颞骨岩部内，其外口位于颈静脉孔的前方，其内口位于岩尖。颈内动脉除其入口处有致密纤维带使之与岩骨固定而不易分离外，很容易自颈动脉管内的结缔组织分离。颈内动脉岩骨部分为二段，垂直段（或升段）和水平段。
十二对脑神经的解剖及功能专题
脑神经除嗅神经和视神经由胚胎时期的脑室壁向外凸出演化而成外，其它的都与脊神经的发生形式相似，但又有其特点，即脑神经可分为：感觉神经；运动神经；混合神经。其中感觉神经和视神经分别与端脑和间脑湘帘，其余均同脑干相连，副神经尚有来自上颈髓的纤维。
脑神经除躯体传入、穿出和内脏传入、穿出四种纤维成分外，还有特殊躯体传入和特殊内脏传入、传出三种纤维成分。
1、 嗅神经
传导嗅觉冲动，由上鼻甲及鼻中隔上部粘膜内嗅细胞的中枢突聚集成15 ~ 20条嗅丝，穿过筛板入颅前窝，连于大脑腹侧的嗅球。
2、 视神经
传导视觉冲动，起于眼球视网膜，由眶内经视神经管入颅中窝，续于视交叉。
3、 动眼神经
为运动神经，自中脑腹侧离脑，穿硬脑膜入海绵窦外侧壁继续前行，经眶上裂入眶动眼神经含一般体躯和一般内脏运动纤维。前者支配大部分眼外肌，后者即动眼神经的副交感节前纤维，至眶内睫状神经节，节细胞发起之节后纤维至眼球，支配瞳孔括约肌和睫状肌。
4、 滑车神经
为躯体运动神经于中脑背侧前髓帆处出脑，绕大脑脚向前穿入海绵窦外侧壁，在动眼神经下方继续前行，经动眼神经外上方穿眶上裂入眶，支配上斜肌。滑车神经和动眼神经亦含本体感觉纤维。
5、 三叉神经
为脑神经之最大者，是头面部主要的感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。躯体感觉纤维大部分起源于三叉神经节。三叉神经节位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，由节的前外缘分出3大支：（1）眼神经：是感觉神经，最小哦，向前穿入海绵窦外侧壁，居滑车神经下方，继经眶上裂入眶。（2）上颌神经：较大，亦为感觉神经，向前穿入海绵窦外侧壁下部，继水平向前，经圆孔出颅腔进入翼腭窝，再由眶下裂入眶，续为眶下神经。（3）下颌神经：最大，为混合神经，经卵圆孔至颞下窝。
6、 展神经
是躯体运动神经，于脑桥延髓之间正中线两旁离脑，在鞍背外侧方穿硬脑膜进入海绵窦内，在颈内动脉外侧行向前出海绵窦，继而经眶上裂内端入眶，至外直肌。
