冠心病二级预防标准

心电与循环2019年第38卷第5期

陈红，北京大学人民医院教授、主任医师、博士生导师，现任心脏中心主任、心内科主任，兼任北京大学心血管学系副主任、“急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室”主任，中欧大学动脉粥样硬化学院院长、北京内科分会主委，北京心血管学会副主委。是享受国务院政府特殊津贴的专家，荣获“有突出贡献中青年专家”称号。有效的二级预防是减少冠心病复发与死亡、提高患者生存质量的重要手段。冠心病二级预防通常包括生活方式干预、药物治疗以及冠状动脉血运重建。有效的二级预防可以使冠心病死亡率下降47%~50%，其中心肌梗死后的二级预防、急性冠脉综合征的初始治疗、心力衰竭的治疗以及慢性稳定型心绞痛的血运重建可分别解释11%、10%、9%和5%[1]。接受指南推荐二级预防治疗的冠心病患者中，35％的人在未来5年内会发生心脏缺血的临床表现[2]。所以规范的冠心病二级预防是心血管领域的关注热点。以往我们将冠心病分为急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）和稳定性冠心病两大类。但从病理层面上看“稳定性冠心病”不一定稳定，存在明显的异质性，这些患者的冠状动脉粥样硬化斑块可以稳定，也可以不稳定，同时无症状的ACS也混杂其中；另外，冠状动脉的粥样硬化病变是多发的，不同分期的动脉粥样硬化斑块同时存在，病情发展的预测差。心血管危险因素控制欠佳，生活状态骤变，药物治疗不恰当，以及血运重建失败等均可打破临床呈现的“稳定状态”。最后，稳定性冠心病患者仍处于较高的心血管风险中。Clayton等[2]观察了7311例稳定性心绞痛患者的心血管风险，这些患者5年内的心血管风险（死亡、心肌梗死和致残性卒中）最高可达35%。所以“稳定性冠心病”一词具有误导性，易掩盖或弱化潜在的心血管事件风险，不利于冠心病的二级预防。因此有必要重新审视冠心病的临床分类，有学者建议分为ACS和“慢性冠脉综合征”（chroniccoronarysyndrome，CCS）。ESC已采用该分类，近日发表了“2019年ESCCCS诊治指南”，该指南将未导致急性事件的冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管病变也纳入了CCS范畴。冠心病二级预防需要拓展视野，深入探讨导致残留风险的机制，因病施治，应更加强调个体化和精准化。最近Patel等[3]认为冠心病二级预防除了关注传统危险因素和病理生理机制外，应从脂蛋白、炎症、代谢、血小板和凝血5个维度着手，利用现代生物学理念和技术寻找揭示各维度异常的新的标志物，使冠心病二级预防更加细化和精准。锚定低密度脂蛋白（LDL）中的胆固醇，即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），通过降低LDL-C作为动脉粥样心血管疾病（atheroscleroticcardiovascularDOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2019.5.2019-3842作者单位：100044北京大学人民医院心内科通信作者：陈红，E-mail：chenhong0418@浅谈冠心病二级预防陈红荫心血管国际前沿和中国经验重点综述[摘要]规范的冠心病二级预防是心血管领域的关注热点。通过有效的二级预防手段可以明显改善冠心病患者的预后。随着多种新药及大型临床研究结果的问世，冠心病的二级预防也取得了多项突破性进展。血脂、炎症以及代谢等都是目前冠心病二级预防的研究热点，只有因病施治，才能取得良好的临床效果，所以冠心病的二级预防更加强调个体化和精准化，这也为临床实践提出了挑战。虽然冠心病二级预防措施行之有效，但在实践中仍有很多不足与局限。本文将从冠心病的最新分类、目前的研究热点、大型临床研究的启示以及我国二级预防现状对冠心病的二级预防进行探讨。[关键词]冠心病二级预防血脂炎症代谢

《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读

心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。

循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。本文就“共识”内容给予一定的解读。

1 心脏康复与二级预防密不可分

心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。心脏康复这些措施的落实，与二级预防密切相连，因此，现代心脏康复既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义。

美国心脏病协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）于2001年曾经发表过冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）

二级预防的专家共识文件[1]。近4年来完成的有关重要临床试验的结果，进一步支持降低冠状动脉

和其它动脉粥样硬化性疾病患者危险因素的治疗，并且拓宽了治疗的适应症。在此基础上，AHA和ACC

适时制订和发表了《冠状动脉粥样硬化性疾病二级预防指南》。新版指南中建议CAD的二级预防包括

10个方面，并且提出了实施这些建议的具体目标和措施。

一、新版指南的主要内容

㈠戒烟

⒈目标

彻底戒烟，不要接触吸烟环境。

⒉建议

⑴患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。

⑵要求吸烟患者戒烟。

⑶评估吸烟患者是否愿意戒烟。

⑷帮助患者制订戒烟计划。

⑸安排随访，建议患者参加有关的宣教活动或药物治疗，包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治

疗。

⑹强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。

㈡控制血压

⒈目标

所有患者的血压控制在<140/90mmHg。如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在

<130/80mmHg。

⒉建议

⑴所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠

盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。

⑵如果血压³140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压³130/80mmHg，则开始尽可能应

用b-受体阻断剂和（或）ACEI，达到目标血压，必要时可以加用噻嗪类利尿剂。

㈢调脂治疗

⒈目标

LDL-C控制在<100mg/dL。如果甘油三酯³200 mg/dL，则非HDL-C（即总胆固醇减去HDL-C）应当

<130mg/dL。

⒉建议

⑴以下建议适用于所有患者：

①启动饮食治疗。减少饱和脂肪

②补充植物stanol /醇（2克/日）和粘稠纤维（>10克/日），可以进一步降低LDL-C。

③增加每日活动量并控制体重。

④鼓励多吃 omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日），以降低风险。治疗甘油三酯升高者，通常

冠心病的二级预防

冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，是属于发病率高的进展性慢性疾病，所以冠心病具有复发率高的特点。冠心病预防包括一级预防(对未发生冠心病疾病的危险人群而言)和二级预防(对已经得了冠心病的患者而言)，预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗。

冠心病的预防应该是从饮食，锻炼，用药，危险因素控制等综合性的进行防治，尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发。冠心病的防治应该包括两个ABCDE，贯穿在冠心病发病的各个阶段，只有坚持二级预防才能够有效针对病因进行治疗，有效降低复发。

二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。二级预防有两个“ABCDE”，缺一不可。

(一)ABCDE

A 、阿司匹林

主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防动脉硬化形成，从临床上看，每天常规服用阿司匹林肠溶片100毫克，能够防止冠心病的复发。

B、血压

高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生冠心病或复发冠心病的机会越大，有效降压治疗可预防心脑血管病的复发。

C 、血脂

高血脂一方面使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。

D、 控制糖尿病

80%以上糖尿病导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，利于冠心病形成。

E 、康复教育

通过网络宣传、免费赠阅实用读物、定期康复指导等方式，加强冠心病、动脉硬化、高血压预防知识的普及。积极干预危险因素，让患者能耐心接受长期的防治措施，主动配合药物治疗。