建设工程消防验收申请表(填好的)
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建设工程消防验收申请表
工程名称： 中国移动广西公司北流综合楼工程（含员工食堂、传输节点机房）
申请单位：中国移动通信集团广西有限公司玉林分公司
（盖章）
申请日期： 2019年11月5号
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说 明
1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。
2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5. 表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6. 提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。
7. 申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
建设单位 中国移动通信集团广西有限公司玉林分公司 法定代表人
/主要负责人 张绍军 联系电话 13707751333
工程名称 中国移动广西公司北流综合楼工程（含员工食堂、传输节点机房） 联系人 龙进彬 联系电话 18877532566
工程地址 北流市荔枝场开发区40米规划路西面 使用性质 办公楼
类 别 □√新建 □扩建 □改建（□ 装修 □ 建筑保温 □ 改变用途）
《建设工程消防设计审查意见书》文号 备案号：450000WSJ150003978 审查日期 2015年6月19日
施工许可证编号 452526201709187701
检测报告编号
主体消防验收意见书编号
单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人
/主要负责人 联系人 联系电话
设计单位
（可增） 华信咨询设计研究院有限公司 甲级 余征然/胡征宇 胡征宇 13357196757
施工单位 广西建工集团联合建设有限公司 一级 陆彪/李元敢 李元敢 18176691430
监理单位 公诚管理咨询有限公司 综合资质 许勇飞/陈海荣 陈海荣 18290011009
检测单位 广西桂东消防检测有限公司 谭洲 谭洲 13878590903 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数
建筑高度
（m） 占地面积
（m2） 建筑面积（m2）
地上 地下 地上 地下
综合楼 钢筋
混凝土 二级 5 0 21.45 809 3341 0
员工食堂 钢筋
混凝土 二级 2 0 9.25 99.2 198.4 0
传输节点机房 钢筋
混凝土 二级 3 0 14.25 99.2 297.6 0
储罐 设置位置 总容量（m3）
设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称
堆场 储 量 储存物质名称
□建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数
使用性质 原有用途
□装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2） 装修层数
使用性质 原有用途
竣 工 验 收 情 况 一、经审查合格的消防设计文件实施情况
本工程能按照经审查合格的消防设计文件施工，施工质量满足消防设计和国家工程建设消防技术标准要求。
设计单位：华信咨询设计研究院有限公司
设计单位项目负责人签名： 二、消防施工情况
按照经审查合格的消防设计文件实施，符合国家工程建设消防技术标准。
施工总承包单位：广西建工集团联合建设有限公司
项目经理签名：
三、工程监理情况
该工程安装使用的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、消防施工安装、隐蔽工程均按照经审查合格的消防设计文件的要求进行施工。
监理单位：公诚管理咨询有限公司
项目总监理工程师签名：
四、建筑消防设施检测情况
经对建筑类别、总平面布局和平面布置，防火防烟分隔，安全疏散，消防水源，水灭火系统，火灾自动报警系统，防烟排烟系统，建筑灭火器（防爆设施）等单项进行外观质量检查、现场测量核查、消防设施功能测试和消防产品现场判定，我单位认为该工程基本符合国家有关消防技术标准的要求。
检测单位：广西桂东消防检测有限公司（盖章）
项目负责人签名： 五、竣工验收情况
我单位于2019年11月4日组织设计、施工、监理、检测等单位有关工程技术人员对该工程进行消防验收，对建筑消防设施功能进行检测，综合评定消防验收合格。
建设单位：中国移动通信集团广西有限公司玉林分公司
项目负责人签名：
其他需要说明的情况：
（局部验收请说明情况）
