作业许可证

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编号:

管理表格

作业许可证 表格编号

单项工程名称: 项目名称:

作业队伍: 现场作业负责人:

作业时间: 一年一月一日一时一分至一年—月一日一时一分

作业区域/位置

作业内容 (必要时附图)

需附加的文件 口工作危险性分析(强制)□规范和图纸□其他

受影响区域负责人签字 签字: 日期: 签字: 日期:

签字: 日期: 签字: 日期:

现场作业负责人保证:

我以及所有作业人员已参加了安全技术交底,了解了作业过程中的危害及其预防措施和应急措施。我已落实了现场的作业条件和各项HSE措施。在进行该项作业前,我将通知所有受影响区域的负贲人,并在工作完成或停止时通知区域负贲人。

现场作业负责人签字:

日期/时间:

审批

单位/部门 职位 意见 签字 日期

此许可证由作业队伍、项目安全生产监督管理部门和其他审批单位(监理单位)保存。