样板验收确认单

工程施工样板验收确认单

工程施工样板验收确认单（A类）

项目名称 记录编号

样板部位

验收

工序

内容 □ 内墙抹灰 (须注明工艺做法）

□ 门窗安装

□ 防水施工

□ 楼地面铺装

□ 内墙饰面

□ 外墙饰面

□ 园建铺装

验收

结论 （须包含是否按图纸工艺要求施工及是否同意按样板做法展开大面积施工）

验收

确认

签名 参与验收单位 参与验收人员

施工单位

监理单位

建设单位 工程技术部

设计管理部

工程施工样板验收确认单

工程施工样板验收确认单（B类）

项目名称 记录编号

样板部位

验收

工序

内容 （工序名称及工艺做法)

验收

结论 （须包含是否按图纸工艺做法施工及是否同意按样板展开大面积施工）

验收

确认

签名 参与验收单位及部门 参与验收人员

施工单位

监理单位

建设单位 工程技术部

1

施工样板确认单

工程名称

江南东山分区04-4-1-1地块（中海国际社区J期）一标段 样板名称 主体结构

样板部位 钢筋工程 施工单位 大连瑞佳建设集团有限公司

致：

我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。

施工样板相关照片如下：

施工单位（盖章）：

项目经理：

年 月 日

监理工程师确认：

监理单位 （盖章）

年 月 日

项目建筑师确认：

设计管理部（盖章）

年 月 日

2 项目工程师确认：

项目发展部（盖章）

年 月 日

（此文件一式四份，项目部、监理部、设计部各一份存档，一份粘贴于样板部位）

施工样板确认单

工程名称 江南东山分区04-4-1-1地块（中海国际社区J期）一标段 样板名称 主体结构

样板部位 模板工程 施工单位 大连瑞佳建设集团有限公司

致：

我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。

施工样板相关照片如下：

施工单位（盖章）：

项目经理：

年 月 日

3 监理工程师确认：

监理单位 （盖章）

年 月 日

项目建筑师确认：

设计管理部（盖章）

年 月 日

项目工程师确认：

项目发展部（盖章）

年 月 日

（此文件一式四份，项目部、监理部、设计部各一份存档，一份粘贴于样板部位）

施工样板确认单

工程名称 江南东山分区04-4-1-1地块（中海国际社区J期）一标段 样板名称 主体结构

样板部位 混凝土工程 施工单位 大连瑞佳建设集团有限公司

致：

GPM-9：材料样板确认单

材料样板确认单

工程名称 无锡中海太湖新城项目86#地块C地块 材料名称 管材

材料规格 材料颜色

使用部位 1#楼、2-4#楼、5#楼、6-8#楼、地下车库

公元φ25PPR管

DN20 JDG管 、DN25 JDG管、DN32 JDG管

国强DN50镀锌内衬塑管

项目部签收

年 月 日 监理部签收

年 月 日 施工方签收

年 月 日

GPM-9：材料样板确认单

材料样板确认单 工程名称 无锡中海太湖新城项目86#地块C地块 材料名称 球阀、扁铁

材料规格 材料颜色

使用部位 1#楼、2-4#楼、5#楼、6-8#楼、地下车库

艾美特DN25球阀

-25*4镀锌扁铁

项目部签收

年 月 日 监理部签收

年 月 日 施工方签收

年 月 日

GPM-9：材料样板确认单

材料样板确认单

工程名称 无锡中海太湖新城项目86#地块C地块 材料名称 钢筋

材料规格 材料颜色

使用部位 1#楼、2-4#楼、5#楼、6-8#楼、地下车库

φ12mm圆钢

项目部签收

年 月 日 监理部签收

年 月 日 施工方签收

年 月 日

GPM-9：材料样板确认单

材料样板确认单 工程名称 无锡中海太湖新城项目86#地块C地块 材料名称 镀锌扁铁

材料规格 材料颜色

使用部位 1#楼、2-4#楼、5#楼、6-8#楼、地下车库

25mm*4mm镀锌扁铁、40mm*4mm镀锌扁铁、50mm*5mm镀锌扁铁

项目部签收

年 月 日 监理部签收

年 月 日 施工方签收

年 月 日

第1篇

工程名称：_________项目

工程地点：_________地区

建设单位：_________有限公司

施工单位：_________有限公司

一、验收时间：____年____月____日

二、验收人员：

1. 建设单位：_________（职务）

2. 施工单位：_________（职务）

3. 监理单位：_________（职务）

4. 设计单位：_________（职务）

三、验收内容：

1. 样板制作部位：_________（如：主体结构、装饰装修、屋面工程、机电安装工程等）

2. 样板制作要求：

（1）材料：符合设计要求和国家标准。

（2）工艺：按照施工规范和施工图进行施工。

（3）质量：符合质量验收标准。

3. 样板展示区平面布置：

（1）主体结构：_________（如：柱、梁、板等）

（2）装饰装修：_________（如：墙面、地面、顶面等）

（3）屋面工程：_________（如：防水层、保温层等）

（4）机电安装工程：_________（如：给排水、电气、通风等）

（5）材料样品展示：_________（如：瓷砖、石材、木材等） 四、验收结果：

1. 样板制作符合设计要求和国家标准。

2. 样板制作工艺规范，施工质量良好。

3. 样板展示区布置合理，展示效果良好。

4. 材料样品展示齐全，质量合格。

五、验收结论：

经现场检查，该工程施工样板制作符合设计要求和国家标准，施工质量良好，验收合格。

六、验收意见：

1. 建设单位：_________（签字）

2. 施工单位：_________（签字）

3. 监理单位：_________（签字）

4. 设计单位：_________（签字）

七、其他事项：

1. 施工单位应根据本次验收结果，对样板制作过程中存在的问题进行整改，确保后续施工质量。

2. 建设单位、施工单位、监理单位、设计单位应共同监督施工单位整改落实情况。

3. 本确认单一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、设计单位各执一份。